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Introdução

Falso coletivo é o plano vendido como coletivo empresarial ou por adesão que, na prática, cobre um grupo mínimo de pessoas, quase sempre de uma mesma família, sem coletividade real. Quando o juiz reconhece essa falsidade, o contrato passa a ser tratado como plano individual ou familiar, e o reajuste deixa de ser livre para seguir o índice máximo da ANS.

O ponto decisivo não é a conta atuarial estar certa ou errada. O ponto é a falsidade do rótulo. Vale o que o contrato é, não o nome que deram a ele. Esse é o princípio da primazia da realidade aplicado à saúde suplementar.

Neste artigo você vai entender o que caracteriza o plano de saúde falso coletivo, por que ele escapa do teto da ANS enquanto o rótulo se sustenta, o que o STJ decidiu sobre o tema e o que muda no reajuste quando a Justiça desmascara o contrato.

Leia também neste tema: o que a RN 557 da ANS garante sobre a memória de cálculo do reajuste coletivo, como funciona o reajuste do plano de saúde por adesão e seus limites e o reajuste abusivo no plano familiar disfarçado de coletivo.

O que é um plano de saúde falso coletivo?

Falso coletivo é o contrato formalmente registrado como coletivo, mas que funciona como plano individual ou familiar, por reunir pouquíssimos beneficiários ligados por parentesco e sem vínculo real com a pessoa jurídica contratante.

Os planos de saúde se dividem, para efeito de reajuste, em dois regimes. No individual ou familiar, a ANS fixa todo ano o percentual máximo de aumento. No coletivo, empresarial ou por adesão, a operadora negocia o reajuste com a contratante, com base na sinistralidade e na variação de custos médico-hospitalares, sem teto prévio da agência.

O problema aparece quando a modalidade coletiva é usada de forma artificial. Uma pessoa abre um CNPJ, muitas vezes um MEI, apenas para contratar o plano da própria família. Ou adere a uma associação que nunca representou ninguém. O contrato ganha a roupagem de coletivo, mas a essência continua individual.

Nesses casos, o rótulo serve a um objetivo único: afastar o consumidor da proteção tarifária da ANS e liberar reajustes bem acima do índice dos planos individuais.

Por que o falso coletivo escapa do teto da ANS?

O coletivo verdadeiro escapa do teto da ANS porque, em tese, existe uma coletividade com poder de barganha capaz de negociar o reajuste de igual para igual com a operadora. Esse é o fundamento econômico da liberdade de reajuste.

A lógica é simples. Uma empresa com milhares de empregados ou um sindicato com dezenas de milhares de filiados representa receita relevante para a operadora. Se o reajuste vier abusivo, esse grupo pode migrar de plano, e a operadora sente a perda. O poder de negociação equilibra a relação.

Poucas vidas não têm esse poder. Uma família com duas, três ou quatro pessoas não negocia nada. A saída para outro plano é difícil, por causa de carências e idade, e a perda desse contrato é irrelevante para a operadora. O pressuposto que justifica a liberdade de reajuste simplesmente não existe.

Daí a pergunta que define a abusividade: se não há coletividade nem barganha, a vantagem do regime coletivo vai para quem? Vai só para a operadora, que cobra como coletivo e entrega uma relação que, na realidade, é individual.

O que o STJ decidiu no REsp 1.701.600 e como isso alcança o reajuste?

No REsp 1.701.600/SP, a Terceira Turma do STJ, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, reconheceu que o contrato coletivo de população ínfima é um contrato coletivo atípico, que reclama o tratamento excepcional de plano individual ou familiar, por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários.

Vale entender o alcance exato do precedente. O caso julgado em 2018 tratava de uma microempresa com apenas dois beneficiários e discutia a validade da rescisão unilateral imotivada do contrato. A tese firmada foi a invalidade dessa rescisão. O valor do julgado, para o tema do reajuste, está no raciocínio que o sustenta.

Esse raciocínio é a chamada matriz analógica. Se o contrato não tem o elemento que define a coletividade, ele não se enquadra na norma dos coletivos e deve receber a solução prevista para os individuais e familiares. É a primazia da realidade sobre a forma.

O STJ depois estendeu esse fundamento diretamente ao reajuste. A Corte passou a admitir que o contrato coletivo com número diminuto de participantes, por ter natureza de coletivo atípico, seja tratado como individual ou familiar também para efeito dos limites de reajuste, entendimento reafirmado em julgados como o AgInt no REsp 1.880.442/SP, da Quarta Turma.

Na mesma linha caminha o Enunciado 35 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho da Justiça Federal, segundo o qual, não comprovado o vínculo do beneficiário com a pessoa jurídica contratante, “o tipo de contratação do consumidor cujo vínculo não for comprovado deve ser considerado individual para efeitos de rescisão e reajuste”.

Como se prova que o coletivo é falso?

A prova do falso coletivo é essencialmente documental e recai sobre a ausência dos elementos materiais da coletividade. Não depende, em regra, de perícia atuarial, porque a discussão é de qualificação jurídica, não de exatidão matemática de fórmulas.

Os indícios que o juiz avalia são objetivos. Primeiro, o número diminuto de beneficiários, quase sempre abaixo de trinta vidas e, com frequência, uma única família. Segundo, a identidade familiar entre eles, titular, cônjuge e filhos. Terceiro, a ausência de relação empregatícia, estatutária ou associativa real que justifique a contratação em bloco.

Um elemento costuma pesar bastante: o CNPJ ou o MEI aberto apenas para viabilizar o plano, sem atividade econômica efetiva, ou a associação que não presta serviço nenhum aos supostos associados. Isso revela que a pessoa jurídica é só um veículo de contratação.

Documentar a evolução dos reajustes reforça o quadro. O histórico que mostra aumentos anuais muito acima do índice da ANS para os individuais, no mesmo período, evidencia a distorção que o rótulo coletivo permitiu.

É nesse terreno que o caso se decide. A operadora vai tentar provar que existe coletividade verdadeira, vínculo e representatividade reais. Contra isso, o beneficiário leva os fatos: poucas vidas, o CNPJ aberto só para o plano e o vínculo associativo que nunca existiu.

O que muda no reajuste quando o falso coletivo é reconhecido?

Reconhecido o falso coletivo, o reajuste livre é afastado e substituído pelo índice máximo que a ANS fixa a cada ano para os planos individuais e familiares. A mudança vale nos dois sentidos do tempo.

Para trás, o beneficiário pode pedir a devolução do que foi cobrado a maior, apurada pela diferença entre o reajuste aplicado e o índice da ANS de cada ano. Esse pedido observa a prescrição trienal do art. 206, parágrafo 3º, inciso IV, do Código Civil, contada a partir de cada cobrança indevida.

Para frente, os reajustes futuros também passam a seguir o teto da ANS, porque o contrato foi requalificado. Não se trata de corrigir um único aumento, e sim de reposicionar o contrato no regime jurídico correto.

Há ainda um eixo cumulativo que vale conhecer. Mesmo em contratos coletivos legítimos, a operadora deve justificar tecnicamente o reajuste. A RN 557/2022 da ANS obriga a apresentar a memória de cálculo, e a RN 565/2022 impõe o agrupamento dos contratos com menos de trinta vidas para diluição do risco. A falta dessa transparência é, por si só, fundamento para revisão, ao lado do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que anula cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

Qual o erro mais comum ao discutir o falso coletivo?

O erro mais comum é concentrar a defesa do beneficiário em provar que a metodologia atuarial da operadora está errada. Esse caminho joga a disputa para dentro da perícia, onde a operadora tem vantagem técnica e o processo se arrasta.

O fundamento mais forte é outro: a falsidade do rótulo. Ao atacar a natureza do contrato, e não a conta, a discussão vira matéria de direito. Reconhecida a descaracterização nas instâncias ordinárias, a decisão favorável tende a ficar protegida contra o reexame de fatos e cláusulas pelo tribunal superior.

Por isso a ação bem construída pede em camadas. O pedido principal é a descaracterização do coletivo e a aplicação do índice da ANS. O pedido subsidiário é a perícia atuarial, para o cenário em que o juízo repute o coletivo verdadeiro.

Essa estrutura evita perder tudo num fundamento só. Se a tese principal não convencer, ainda resta a discussão técnica do reajuste. É uma escolha de arquitetura da petição, não um detalhe de redação.

Conclusão

O plano de saúde falso coletivo é o contrato que veste a forma de coletivo para cobrar como coletivo, mas entrega uma relação individual, sem a coletividade que justificaria o reajuste livre. Reconhecida essa falsidade pela primazia da realidade, o STJ determina o tratamento de plano individual, com aplicação do índice da ANS e devolução dos valores pagos a maior.

Na prática, o que decide o caso são os fatos: número de vidas, natureza do vínculo e finalidade real da pessoa jurídica contratante. Reunir contrato, boletos, histórico de reajustes e a lista de beneficiários é o primeiro passo para avaliar, com segurança, se há tese aplicável.

Se este artigo foi útil, leia também: o que a RN 557 da ANS garante sobre o reajuste coletivo e como funciona o reajuste do plano de saúde por adesão.