[title]

Introdução

A escolha das características do material da cirurgia cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde. Essa é a resposta direta para quem teve a prótese, o parafuso ou o neuroestimulador negado pela operadora, mesmo após a cirurgia ter sido autorizada.

OPME é a sigla para órteses, próteses e materiais especiais, o conjunto de dispositivos usados durante procedimentos cirúrgicos, como placas, stents, parafusos e o próprio neuroestimulador. Quando a cirurgia tem cobertura, o material necessário para realizá-la também tem, e a operadora não pode separar um do outro.

A discussão prática costuma girar em torno da marca e do custo do material. Este artigo explica quem escolhe a OPME, como funciona a regra das três marcas, o que acontece quando há divergência e o que fazer diante da negativa.

Leia também:

• O plano de saúde é obrigado a custear órtese craniana (capacetinho)?
• Laudo médico para medicamento de alto custo: o que precisa ter?
• Multa por descumprimento de liminar: como cobrar do plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a cobrir a OPME?

Sim, o plano de saúde é obrigado a cobrir a OPME ligada a uma cirurgia coberta. O material que torna o procedimento possível acompanha a cobertura do ato principal, e negá-lo é uma forma indireta de inviabilizar a própria cirurgia.

A regra decorre da lógica da Lei 9.656/1998 e da regulação da ANS. Um procedimento que envolve a colocação, a inserção ou a fixação de órteses, próteses ou outros materiais assegura também a cobertura da remoção, da manutenção e da substituição do dispositivo, quando necessário, conforme a indicação do médico assistente.

Autorizar a cirurgia e negar o material configura o que se chama de autorização parcial. Na prática, o paciente recebe uma carta de aprovação que não permite realizar o procedimento, o que os tribunais têm tratado como recusa abusiva.

O neuroestimulador ilustra bem esse ponto. O eletrodo e o gerador de pulsos são OPME, e a operadora não pode aprovar a cirurgia de implante e recusar o aparelho indispensável para ela, tema que também abordamos ao tratar da cobertura de órteses pelo plano de saúde.

Quem escolhe o material da cirurgia, o médico ou o plano?

Quem escolhe as características do material é o médico assistente, o profissional que acompanha e opera o paciente. Cabe a ele determinar o tipo, a matéria-prima e as dimensões da OPME necessária ao procedimento.

Esse é o núcleo da regra. A operadora custeia o material, mas não define qual dispositivo será usado, porque essa é uma decisão técnica ligada ao ato cirúrgico. A Resolução CFM 2.318/2022, do Conselho Federal de Medicina, reforça que o médico indica as características técnicas e justifica clinicamente a sua escolha.

O médico assistente tem, em contrapartida, um dever de fundamentação. Ele precisa justificar por que aquele material é o adequado, descrevendo a finalidade, a composição e a compatibilidade exigidas pelo caso concreto.

A lógica é de equilíbrio. A escolha técnica pertence ao médico, mas deve ser justificada, e não imposta sem explicação. Uma indicação bem fundamentada é o que sustenta o direito do paciente diante de uma eventual recusa.

O que é a regra das três marcas e como ela funciona?

A regra das três marcas determina que o médico assistente, quando solicitado pela operadora, justifique a indicação e ofereça pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, todas registradas na Anvisa, que atendam às características técnicas exigidas. A regra está prevista na Resolução Normativa 424/2017 da ANS.

O objetivo é conciliar dois interesses. De um lado, preservar a escolha técnica do médico sobre as características do material. De outro, permitir que a operadora selecione, entre marcas tecnicamente equivalentes, a de melhor custo.

A regra funciona quando existem, de fato, marcas equivalentes disponíveis. Se o dispositivo é fabricado por um único produtor, ou se apenas uma marca atende às características necessárias, cabe ao médico justificar essa singularidade, e a exigência das três marcas deixa de ser aplicável.

Importante frisar que oferecer três marcas não significa aceitar qualquer material. Todas precisam atender às especificações técnicas indicadas pelo médico. A equivalência é técnica, não apenas de preço.

O que acontece quando há divergência sobre o material?

Quando há divergência sobre o material, a regulação prevê a instauração de uma junta médica, que é um procedimento de desempate conduzido por um terceiro profissional. Ela é acionada quando o médico não indica as três marcas ou quando a operadora discorda das marcas apresentadas.

A junta médica tem regras próprias. O profissional desempatador precisa ser apto a avaliar o procedimento específico, a decisão deve ser célere, e tanto o paciente quanto o médico assistente devem ser comunicados. O beneficiário não pode ser obrigado a pagar os honorários do desempatador.

A recusa da operadora também precisa ser fundamentada. Se o médico auditor discorda da indicação, a negativa deve vir acompanhada de parecer identificado e justificado, disponibilizado ao médico assistente e ao paciente, e não como uma simples resposta genérica.

Ou seja, a escolha não é unilateral de nenhum dos lados. Existe um rito a ser observado, e a operadora que ignora esse procedimento e nega o material sem junta e sem parecer técnico atua de forma irregular.

O plano pode impor o material mais barato?

Não, o plano não pode impor o material mais barato quando isso contraria a indicação técnica do médico assistente. A operadora pode oferecer material de mesma funcionalidade e custo inferior, mas não pode obrigar o uso de um produto tecnicamente inadequado apenas por causa do preço.

A diferença está na equivalência. Se o material mais barato atende às mesmas especificações técnicas, a escolha entre eles é legítima. Se ele não atende, impor esse material caracteriza cerceamento da decisão do médico e coloca o paciente em risco.

A Súmula 102 do TJSP protege o beneficiário quando há indicação médica expressa e fundamentada, e o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos conforme a Súmula 608 do STJ, reforça a interpretação em favor do paciente. A economia da operadora não pode se sobrepor à adequação clínica.

Por isso a justificativa do médico é tão importante. Um relatório que explique por que aquele material é necessário, e por que as alternativas mais baratas não servem, é o que separa uma escolha técnica legítima de uma preferência sem respaldo. Esse cuidado com a fundamentação é o mesmo que tratamos no artigo sobre o que o laudo médico precisa ter.

O que fazer quando o plano nega o material da cirurgia?

Diante da negativa do material, o primeiro passo é exigir a recusa por escrito, com a justificativa da operadora e o número de protocolo. Sem a negativa formal, o paciente não consegue demonstrar a resistência do plano.

A partir daí, alguns passos costumam fortalecer o caso:

1. Obter relatório médico que descreva as características técnicas do material e a razão da indicação.
2. Solicitar que o relatório explique o risco de adiar ou inviabilizar a cirurgia sem aquele material.
3. Reunir o orçamento detalhado da OPME e os protocolos de atendimento.
4. Registrar reclamação na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), via administrativa que muitas vezes resolve a recusa.
5. Buscar orientação jurídica para avaliar a ação judicial e, havendo urgência, o pedido de liminar.

Quando a cirurgia está próxima ou há risco clínico, a via judicial permite pedir uma liminar para garantir o material com rapidez. Se a operadora descumprir a ordem, é possível cobrar multa, assunto detalhado no artigo sobre multa por descumprimento de liminar contra o plano de saúde.

A orientação geral é não aceitar a autorização parcial como decisão final. Aprovar a cirurgia e negar o material é, em regra, uma recusa que pode ser revertida.

Conclusão

A escolha das características da OPME cabe ao médico assistente, e o plano de saúde é obrigado a cobrir o material ligado a uma cirurgia coberta. A operadora custeia o dispositivo, mas não define, sozinha, qual será utilizado.

A regra das três marcas e a junta médica existem para tratar de divergências sobre a marca, sempre entre materiais tecnicamente equivalentes. A operadora não pode impor o material mais barato quando ele não atende às especificações indicadas pelo médico.

Diante de uma negativa, o paciente deve exigir a recusa por escrito, reunir o relatório médico com a justificativa técnica e avaliar as vias administrativa e judicial. Se este conteúdo foi útil, leia também nosso artigo sobre a cobertura de órteses pelo plano de saúde.