Tratamento fora do rol da ANS
O rol é referência de cobertura mínima, não limite absoluto. Preenchidos os requisitos da Lei 14.454/2022, a cobertura de tratamento não listado tem sido reconhecida judicialmente.
“O tratamento não está no rol da ANS”
A negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente. Quando o plano recusa cirurgia, medicamento, exame, internação ou terapia prescrita pelo médico, pode ser formulado pedido de tutela de urgência, cuja análise depende da documentação, da urgência e das circunstâncias do caso.
Escritório com sede em Boa Viagem e atuação diária nas varas cíveis e nos juizados especiais do Recife, além do atendimento em todo o Brasil. Presencial ou 100% online, conforme a conveniência do cliente.
Art. 300 do CPC
Liminar
O juiz pode determinar a autorização do procedimento antes do julgamento final da ação.
Súmula 608 · STJ
CDC
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, exceto aos administrados por entidades de autogestão.
Tema 1.082 · STJ
Rescisão
Mesmo após a rescisão regular de plano coletivo, a continuidade assistencial pode ser obrigatória nas hipóteses definidas pelo STJ.
Lei 14.454/2022
Fora do rol
A cobertura fora do rol pode ser obrigatória quando o tratamento prescrito atende aos critérios previstos em lei.
Entenda o mecanismo jurídico
A ação judicial contra o plano de saúde é cabível sempre que a operadora nega, restringe ou cria obstáculos ao acesso a um procedimento médico necessário. Os casos mais comuns envolvem negativa de cirurgia, recusa de medicamento de alto custo, limitação de sessões de terapia, exclusão de cobertura para doenças raras e rescisão contratual durante tratamento em curso.
A recusa raramente chega com a palavra “não”. Ela aparece como exigência sucessiva de documentos, encaminhamento à junta médica, pedido de segunda opinião interna ou simples silêncio além do prazo fixado pela ANS. Conforme o prazo aplicável e as circunstâncias do caso, essas condutas podem caracterizar negativa ou atraso indevido.
Seja para cirurgias, internações, medicamentos de alto custo, exames de imagem ou terapias contínuas, a prescrição médica é elemento central da análise. A cobertura também depende do contrato, da legislação, das normas da ANS e das circunstâncias clínicas e jurídicas do caso.
Negativas frequentes
As justificativas usadas pelas operadoras se repetem com pouca variação. Cada negativa precisa ser examinada conforme o contrato, a indicação médica, a legislação aplicável e os documentos do caso.
O rol é referência de cobertura mínima, não limite absoluto. Preenchidos os requisitos da Lei 14.454/2022, a cobertura de tratamento não listado tem sido reconhecida judicialmente.
“O tratamento não está no rol da ANS”
Uma exclusão contratual não resolve isoladamente a controvérsia. É preciso examinar a segmentação do plano, a cobertura da doença, o tipo de procedimento, as exclusões legais e, quando se tratar de tecnologia fora do rol, os critérios do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.
“A doença tem cobertura, mas o tratamento não”
A existência de atendimento na rede pública não desobriga a operadora. O beneficiário contratou e paga por uma cobertura privada, e a recusa apoiada nesse argumento é considerada abusiva.
“O paciente deve fazer o tratamento pelo SUS”
A operadora autoriza a via convencional no lugar da técnica prescrita, como na cirurgia robótica. A escolha da técnica cabe ao cirurgião, e não à auditoria, que não examina o paciente.
“Há técnica convencional equivalente disponível”
A alegação de que só há cobertura em ambiente hospitalar não se sustenta diante de medicamentos cuja administração domiciliar é parte do protocolo prescrito pelo médico assistente.
“O contrato não cobre medicamento de uso em casa”
A autorização não é negada: é adiada por exigências sucessivas e por junta médica marcada semanas à frente. Ultrapassado o prazo da ANS, o silêncio da operadora é tratado como negativa.
“O pedido segue em análise pela auditoria”
Tutela de urgência
Em casos de negativa de cobertura, o tempo de resposta judicial é decisivo. A tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao juiz determinar que o plano autorize o procedimento antes mesmo do julgamento final da ação. Para que seja concedida, é necessário demonstrar a probabilidade do direito e o risco de dano grave ou de difícil reparação.
Na maioria dos casos envolvendo tratamentos oncológicos, cirurgias de urgência e medicamentos sem substituto terapêutico, esses requisitos estão presentes desde o início. A atuação técnica e célere na fase inicial da ação é o fator que define se o paciente terá acesso ao tratamento no momento em que ele é necessário.
Guardar a data de cada solicitação e de cada resposta é o que permite provar o atraso. Essa cronologia costuma ser a peça mais decisiva da ação, porque transforma o silêncio da operadora em recusa juridicamente reconhecível.
Prazos máximos de atendimento
Planos de saúde, conforme a regulamentação da ANS.
Atendimento em Recife
Pernambuco e sua capital sediam hospitais de referência regional para o Nordeste, o que atrai pacientes de alta complexidade e, com eles, casos de negativa de cobertura para procedimentos de ponta. Cirurgia robótica, tratamentos oncológicos de última geração e medicamentos biológicos estão entre os itens mais recusados pelas operadoras que atuam no estado.
O Tribunal de Justiça de Pernambuco e os juizados especiais cíveis do Recife examinam pedidos relacionados a negativas de cobertura considerando a urgência médica, a indicação do profissional assistente, a documentação apresentada e os demais requisitos jurídicos do caso.
O escritório tem sede em Boa Viagem e atua em processos que tramitam nas varas cíveis e nos juizados do Recife. A atuação local permite acompanhar os atos processuais e o cumprimento das decisões conforme as características de cada caso.
Passo a passo
O advogado organiza a estratégia processual com a participação do cliente na reunião de documentos, no esclarecimento dos fatos e na tomada das decisões necessárias. Em situações urgentes, a documentação é analisada com prioridade compatível com o caso.
O advogado examina o contrato, a negativa formal e a documentação médica para definir a tese aplicável e o grau de urgência. É nessa etapa que se avalia a viabilidade do pedido de liminar.
São necessários: relatório médico com diagnóstico, CID e justificativa do procedimento; exames; negativa por escrito ou número de protocolo; contrato ou carteirinha; comprovantes de pagamento; orçamento do que foi negado.
A petição demonstra dois pontos: a probabilidade do direito, apoiada na lei e na jurisprudência, e o risco concreto de dano em caso de espera. A demonstração desses dois requisitos fundamenta o pedido de tutela de urgência.
Com urgência documentada, o juiz poderá analisar o pedido de tutela provisória conforme as regras processuais e as circunstâncias do caso. Se a medida for deferida, a decisão estabelecerá as providências, os prazos e as consequências aplicáveis.
O advogado acompanha a intimação, contata a operadora e o hospital e confirma o agendamento. Havendo resistência ao cumprimento, podem ser requeridas ao juízo as medidas executivas cabíveis, inclusive multa ou outras providências previstas na decisão e na legislação processual.
A ação pode prosseguir até a sentença, conforme o andamento processual e os pedidos formulados. Eventual reembolso ou indenização dependerá da prova produzida e do entendimento adotado pelo juízo.
Seus direitos
A prescrição de profissional habilitado é elemento relevante da análise. Eventual divergência da operadora deve ser apresentada de forma fundamentada e examinada conforme o contrato, a legislação, as normas da ANS e as circunstâncias clínicas do caso.
A recusa fundada em parecer interno genérico pode ser questionada quando não enfrenta de modo técnico os fundamentos do médico assistente. A eventual indenização por danos morais depende das circunstâncias concretas e da jurisprudência aplicável.
Negativas de cobertura podem ser questionadas quando contrariem o contrato, a legislação aplicável, as normas da ANS ou a indicação médica devidamente fundamentada. Elas alcançam cirurgias urgentes e de alta complexidade, medicamentos de alto custo com aprovação da Anvisa, exames de imagem e diagnósticos avançados, sessões de terapia e tratamentos contínuos, internações hospitalares e em regime de home care, e tratamentos para pacientes com doenças raras.
Cada passo abaixo ajuda a documentar a solicitação e permite avaliar a existência de elementos para eventual pedido de tutela de urgência. O paciente não deve interromper tratamento sem orientação médica.
Como atuamos
Cada etapa do cuidado tem um ponto próprio de conflito com a operadora. Estas são as frentes em que o escritório atua.
Ações com pedido de liminar para garantir o acesso a medicamentos indispensáveis ao tratamento, mesmo quando não padronizados no rol da ANS.
Autorização de cirurgias eletivas e de urgência, inclusive por via robótica, e de exames de imagem e diagnósticos negados ou adiados pela operadora.
Manutenção de internação, vaga em UTI e custeio de assistência domiciliar com equipe multiprofissional, quando indicados pelo médico assistente.
Autismo, doenças neurológicas, diabetes, câncer e condições crônicas exigem acompanhamento regular. A atuação garante a continuidade do tratamento, sem interrupções nem limitação de sessões.
Revisão de reajuste anual, por faixa etária e por sinistralidade, e reversão do cancelamento unilateral do plano durante tratamento em curso.
Orientação sobre laudos, documentos e provas antes do ingresso da ação, além da cobrança de reembolso de despesas assumidas durante a recusa.
Veja também todos os temas de Direito da Saúde em que o escritório atua.
Por que contratar um advogado
A qualidade da documentação contribui para a adequada análise do pedido de tutela de urgência, mas não permite prever o prazo ou o resultado da decisão judicial.
Diagnóstico, CID, alternativas descartadas e justificativa da conduta são informações jurídicas, não apenas clínicas. Traduzi-las na petição é o que demonstra ao juízo por que aquele procedimento, e não outro.
O risco da espera precisa ser quantificado: qual a consequência clínica de aguardar. A demonstração objetiva do risco de dano permite fundamentar melhor o pedido de tutela de urgência, sem garantir prazo ou resultado para a decisão.
Boa parte das recusas é silenciosa. A cronologia das solicitações, dos protocolos e das respostas é o que transforma a demora administrativa em negativa juridicamente reconhecível.
Tratamentos contínuos são feitos em ciclos, e pedido malformulado garante apenas a primeira autorização, obrigando o cliente a voltar ao juízo a cada mês. O pedido precisa abranger o protocolo completo.
O escritório atua diariamente nas varas cíveis e nos juizados do Recife, o que permite peticionar, acompanhar despachos e cobrar cumprimento sem intermediários. Quem preferir não se deslocar resolve tudo pelo WhatsApp.
Da avaliação inicial ao julgamento final, o cliente é acompanhado em cada etapa, com orientação clara sobre prazos, documentos e andamento, e contato direto com o advogado responsável.
Nossa reputação
Nota 5,0 e + 150 avaliações no Google.
Quem vai cuidar do seu caso
O TSA | Tenorio da Silva Advocacia é um escritório dedicado ao Direito da Saúde e ao Direito Médico, com sede em Recife (PE) e atuação em todo o Brasil, de forma presencial e 100% digital. Da Rua Dr. Raul Lafayette, em Boa Viagem, a banca representa pacientes em ações de acesso a cirurgias, medicamentos de alto custo, exames, internação, home care e terapias contínuas negadas ou adiadas pelas operadoras.
O escritório é liderado pelo advogado Evilasio Tenorio (OAB/PE 31.019), com LL.M. em Direito Médico e da Saúde pela Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP) e membro da Comissão de Direito da Saúde da OAB/PE. É ele quem conduz pessoalmente a análise de cada caso, define a tese aplicável e acompanha o processo do pedido de liminar até a confirmação de que o procedimento foi autorizado.
Casos com urgência médica documentada podem ser avaliados para eventual distribuição com pedido de tutela de urgência, inclusive nas hipóteses de plantão judiciário previstas nas regras aplicáveis. A nota 5,0 e as + 150 avaliações no Google refletem o padrão de atendimento: contato direto com o advogado responsável e informação clara em cada etapa do processo.
Formação
LL.M. em Direito Médico e da Saúde (Unicap), graduação em Direito (Uninassau) e especializações pela FMP, CERS e CBI of Miami.
Publicações
Coautor dos livros “Prática em Ações de Direito da Saúde, Vol. II” e “Direito e Saúde em Debate” (Editora Foco).
Filiações
Comissão de Direito e Saúde da OAB/PE, AASP e Instituto Miguel Kfouri Neto.
Atendimento
Recife (PE), com atendimento em todo o Brasil, presencial e online.
Evilasio Tenorio
OAB/PE 31.019
”Ninguém contrata um plano de saúde imaginando que vai precisar de um advogado para usá-lo. Quando isso acontece, o que está em jogo não é o contrato: é o tratamento que não pode esperar.”
Conteúdo do escritório
Sim, quando cinco requisitos são preenchidos. Entenda o que a lei exige e como obter a cobertura.
A operadora é obrigada a informar o motivo da recusa por escrito. Entenda o que exigir e em que prazo.
Entenda os critérios utilizados pelos tribunais para avaliar o dano moral decorrente de uma negativa de cobertura.
Dúvidas frequentes
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Sim. O TSA | Tenorio da Silva Advocacia tem sede em Recife e atuação concentrada em Direito da Saúde, Direito Médico e Direito Previdenciário. O escritório representa pacientes em ações contra planos de saúde no Tribunal de Justiça de Pernambuco e nos juizados especiais cíveis da capital e do interior do estado, além de atender clientes de outras regiões por meios digitais.
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A ausência do procedimento no rol da ANS não torna a negativa automaticamente válida nem garante, por si só, a cobertura. A análise deve considerar o contrato, a Lei 9.656/1998, a Lei 14.454/2022, a indicação médica, as evidências científicas e os demais critérios aplicáveis ao caso.
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Não há prazo legal fixo. Em casos de urgência médica devidamente documentada, decisões liminares costumam ser proferidas em horas ou dias após a distribuição da ação. A qualidade da documentação médica apresentada é o principal fator que influencia a rapidez da decisão. Nas varas cíveis de Recife e nos juizados especiais, ações com pedido de tutela de urgência em casos oncológicos e de doenças graves têm recebido apreciação prioritária.
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Sim. A modalidade do contrato não afasta o direito à cobertura dos procedimentos previstos no Rol da ANS nem a proteção contra rescisão abusiva durante tratamento em curso. O STJ consolidou, por meio do Tema 1.082, requisitos específicos que a operadora precisa cumprir antes de encerrar um plano coletivo por prazo indeterminado. Essa proteção se aplica a beneficiários de Recife e de todo o Brasil.
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A negativa indevida pode gerar indenização por danos morais, mas o reconhecimento não é automático. O tribunal examina as circunstâncias concretas, a gravidade da recusa, o risco imposto ao paciente, a urgência e os efeitos efetivamente produzidos.
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Depende da modalidade contratual e das circunstâncias do cancelamento. No Tema 1.082, o STJ definiu que, mesmo após a rescisão regular de plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados ao beneficiário internado ou submetido a tratamento indispensável à própria sobrevivência ou à preservação de sua integridade física, até a efetiva alta, desde que o titular pague integralmente as mensalidades.
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Sim. Com sede em Recife, o TSA | Tenorio da Silva Advocacia atua em todo o território nacional. O atendimento para pacientes fora de Pernambuco é realizado por videoconferência, com análise do contrato do plano, da negativa formal e da documentação médica. A atuação processual é eletrônica e não exige presença física do cliente em nenhuma fase do processo.
Áreas de atuação
Auxílio completo para usuários de planos de saúde e do SUS, para a garantia de tratamentos médicos.
Defesa dos interesses de médicos, dentistas e demais profissionais e empresas do setor.
Atuação em benefícios do INSS e assistenciais, do requerimento administrativo à discussão judicial.
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Fale conosco
O atendimento pode ser presencial em Recife ou realizado por meios digitais, conforme a natureza do caso.
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