Resumo do artigo
Pacientes com enxaqueca crônica que receberam prescrição do medicamento Ajovy (Fremanezumabe) podem enfrentar dificuldades para obtê-lo pelo SUS ou planos de saúde devido ao seu alto custo. O artigo aborda a possibilidade de obter o medicamento gratuitamente, explicando que tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados a fornecê-lo, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e o tratamento é essencial para a condição do paciente. Além disso, discute a possibilidade de judicialização do caso, mencionando que a Justiça pode agir rapidamente em questões de saúde, permitindo o acesso ao medicamento por meio de liminares.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Introdução
Você sofre de enxaqueca crônica e seu médico prescreveu o Ajovy (Fremanezumabe), mas agora está enfrentando dificuldades para obtê-lo pelo SUS ou pelo plano de saúde?
Esta é uma situação comum. O Ajovy é um medicamento de alto custo e, frequentemente, os pacientes se deparam com negativas de cobertura.
Neste artigo, explicaremos se é possível obter o Ajovy gratuitamente pelo sistema público ou por planos de saúde, como agir diante de uma negativa e o que diz a Justiça sobre esse direito.
Para que serve o Ajovy (Fremanezumabe)?
O Ajovy (Fremanezumabe) é um anticorpo monoclonal utilizado na prevenção da enxaqueca crônica e episódica em adultos. Ele atua bloqueando a atividade do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância envolvida nas crises de enxaqueca.
O medicamento é aplicado via injeção subcutânea, geralmente uma vez ao mês, e é indicado para pacientes que não respondem bem a tratamentos convencionais ou apresentam efeitos colaterais graves com outros medicamentos.
Seu uso tem sido cada vez mais comum no Brasil, especialmente entre pacientes com crises frequentes e debilitantes de enxaqueca.
É possível obter o Ajovy pelo SUS?
Sim, é possível obter o Ajovy (Fremanezumabe) pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o SUS.
O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves, como a enxaqueca crônica, especialmente quando o medicamento é considerado essencial para o controle da doença.
No entanto, o acesso não é automático. É necessário comprovar que:
- A doença é grave e compromete a qualidade de vida do paciente;
- O medicamento foi prescrito por médico especialista;
- Não há alternativas terapêuticas fornecidas pelo SUS com igual eficácia.
Esse processo pode envolver a judicialização, já que o Ajovy ainda não está incorporado oficialmente ao SUS.
Nesses casos, é possível entrar com uma ação judicial solicitando uma liminar, com base em relatórios médicos, laudos e estudos científicos que comprovem a necessidade do uso do medicamento.
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É possível obter o Ajovy pelo plano de saúde?
Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Ajovy (Fremanezumabe), conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, pode haver resistência por parte das operadoras, que muitas vezes alegam que o medicamento não consta no rol da ANS.
Essa negativa, contudo, pode ser considerada abusiva, especialmente se o medicamento for essencial para o tratamento da condição coberta pelo plano.
Para conseguir a cobertura, é necessário apresentar:
- Relatório médico detalhado;
- Prescrição justificada;
- Provas de ineficácia de outros tratamentos.
É comum que os planos de saúde neguem o fornecimento sob argumentos formais, mas os tribunais brasileiros têm reconhecido o direito à cobertura nos casos em que o medicamento é indicado de forma fundamentada.
Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?
Não.
O rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura, e não uma lista fechada. Se o plano cobre a doença (como a enxaqueca crônica), também deve cobrir os meios adequados para tratá-la, mesmo que não estejam listados no rol.
Como destaca o Dr. Evilasio Tenorio, advogado especialista em Direito da Saúde:
“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”
Esse entendimento foi reforçado pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), que reconheceu que o rol não é limitador, desde que o tratamento tenha respaldo técnico-científico e recomendação médica.
A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?
Sim.
A negativa do plano de saúde ou do SUS ao fornecimento do Ajovy pode ser considerada abusiva.
Isso ocorre principalmente quando o medicamento é essencial para o controle da doença e foi devidamente prescrito por profissional habilitado.
O Código de Defesa do Consumidor e o entendimento dos tribunais protegem o direito à saúde, considerando abusiva qualquer cláusula contratual que impeça o acesso ao tratamento necessário.
O processo judicial demora?
Toda ação judicial no Brasil possui certa morosidade, mas quando se trata de questões de saúde, a Justiça costuma agir com mais rapidez.
Isso porque o paciente não pode aguardar meses ou anos para iniciar o tratamento, sob risco de agravamento de sua condição.
Por isso, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar) para garantir o fornecimento do medicamento logo no início do processo, mesmo antes do julgamento final.
A liminar obriga o SUS ou o plano de saúde a custear o medicamento de forma imediata.
Como fazer em caso de negativa?
Diante da negativa do fornecimento do Ajovy, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, é importante procurar ajuda jurídica especializada.
Um advogado com experiência em Direito à Saúde poderá:
- Reunir a documentação médica necessária;
- Ingressar com ação judicial;
- Solicitar liminar para fornecimento urgente do medicamento.
A atuação rápida é fundamental para garantir a continuidade do tratamento e a preservação da saúde do paciente.
Uma liminar demora muito?
Não.
As liminares em casos de saúde costumam ser analisadas com urgência.
Dependendo do caso e da documentação apresentada, decisões favoráveis podem ser proferidas em poucos dias, garantindo o acesso imediato ao tratamento.
Essa celeridade se deve à natureza emergencial da situação, e os juízes costumam ser sensíveis ao risco de agravamento da doença.
Conclusão
O Ajovy (Fremanezumabe) representa uma nova esperança para pacientes que convivem com a enxaqueca crônica e não respondem a tratamentos convencionais.
Apesar das barreiras impostas por planos de saúde e pelo SUS, o paciente tem direito de acesso ao tratamento adequado, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Se você recebeu a prescrição do Ajovy e teve o fornecimento negado, procure auxílio jurídico especializado.
Com a documentação adequada, é possível obter o medicamento por via judicial, muitas vezes por meio de uma liminar concedida rapidamente, garantindo o tratamento e a qualidade de vida do paciente.
Este artigo faz parte do guia de medicamentos de alto custo
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: abril de 2025. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
