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Introdução

Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o implante de prótese peniana, incluindo o modelo inflável, quando há indicação médica para disfunção erétil de causa orgânica que não respondeu a outros tratamentos.

A disfunção erétil pode ter origem em diabetes, sequela de cirurgia de próstata, doença de Peyronie, problemas vasculares ou lesões, entre outras causas. Quando tratamentos clínicos, medicamentos orais ou injeções não funcionam, o implante da prótese passa a ser a alternativa indicada pelo urologista. Mesmo assim, é comum que a operadora negue o custeio, alegando que o procedimento não está no rol da ANS ou que apenas o modelo mais simples teria cobertura.

Este artigo explica quando essa negativa é considerada abusiva e o que fazer diante dela.

O plano de saúde é obrigado a cobrir a prótese peniana?

É obrigado, quando há indicação médica documentada de disfunção erétil de causa orgânica, refratária a tratamentos anteriores, e o plano tem segmentação hospitalar.

A Lei nº 9.656/1998 determina que a cobertura da doença alcança o tratamento indicado pelo médico assistente para controlá-la. Como a disfunção erétil de causa orgânica é uma condição com CID próprio, e não uma questão meramente estética, o implante da prótese, quando prescrito como tratamento, segue a mesma lógica de qualquer outra cirurgia coberta pelo contrato.

A alegação mais comum das operadoras é a de que o procedimento, ou o modelo específico de prótese, não consta do rol da ANS. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é referência básica de cobertura, não lista exaustiva, o que significa que a ausência de um item específico não encerra, por si só, a discussão.

O plano pode obrigar o uso do modelo mais barato de prótese?

A operadora pode preferir custear apenas o modelo semirrígido, mas essa escolha cabe ao médico que acompanha o paciente, não à operadora.

Quando o relatório médico justifica clinicamente por que a prótese inflável é o modelo adequado ao caso, por exemplo, por oferecer maior naturalidade de uso ou por melhor se adaptar à condição física do paciente, a operadora não pode substituir essa indicação por um modelo diferente apenas para reduzir custo. O ponto central da discussão costuma ser exatamente esse: não é a cirurgia em si que gera controvérsia, mas o modelo de prótese indicado.

O que a Justiça entende sobre negativa de prótese peniana?

Os tribunais costumam considerar abusiva a negativa de cobertura de tratamento com indicação médica expressa, baseada apenas na alegação de ausência no rol da ANS ou na natureza experimental do procedimento.

O TJSP tem entendimento sumulado nesse sentido: a Súmula 102 do tribunal estabelece que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou de ausência no rol de procedimentos da ANS. Esse entendimento vem sendo aplicado em casos de prótese peniana, especialmente quando o relatório médico demonstra a falha de tratamentos anteriores e a necessidade específica do modelo indicado.

O que precisa constar no relatório médico?

O relatório precisa demonstrar o diagnóstico com CID, a causa orgânica da disfunção erétil, os tratamentos já tentados sem sucesso, e a justificativa clínica para o modelo de prótese indicado.

Um relatório genérico, que apenas informa a necessidade do implante sem detalhar o histórico terapêutico, tende a enfraquecer o pedido. Já um relatório que descreve a causa da disfunção, os tratamentos anteriores tentados (como medicação oral, injeção intracavernosa ou dispositivo de vácuo) e explica por que esses tratamentos falharam, além de justificar tecnicamente o modelo de prótese escolhido, sustenta melhor tanto o pedido administrativo quanto uma eventual ação judicial.

O que fazer se o plano negar a cirurgia?

Diante da negativa, os passos incluem: solicitar a justificativa por escrito com número de protocolo, reunir o relatório médico completo com o histórico de tratamentos e a causa da disfunção, e buscar orientação jurídica especializada para avaliar a via administrativa ou judicial.

Em muitos casos, é possível pedir tutela de urgência, já que a demora no tratamento pode ter impacto direto na qualidade de vida do paciente. Veja mais sobre esse tipo de medida no artigo Você sabe o que é uma liminar?.

Conclusão

A prótese peniana pode ter cobertura exigível do plano de saúde quando há indicação médica para disfunção erétil de causa orgânica, incluindo o modelo específico prescrito pelo urologista. A negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS costuma ser considerada abusiva pelos tribunais, especialmente diante de relatório médico bem fundamentado.

Se este artigo foi útil, leia também Negativa de cobertura do plano de saúde: entenda seus direitos.