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Introdução

Quem tem plano por meio de uma associação, sindicato ou conselho profissional costuma sentir um aumento maior do que os colegas com plano individual. Não é impressão. O reajuste do plano coletivo por adesão tende a ser o mais elevado do mercado, e este artigo explica por quê, quais são os controles que existem e como o aumento pode ser questionado.

O ponto de partida é entender que esse tipo de contrato não tem teto de reajuste fixado pela ANS, ao contrário dos planos individuais e familiares.

O que é plano coletivo por adesão?

É o plano contratado por meio de uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. O beneficiário adere ao contrato por causa do seu vínculo com essa entidade. As regras estão hoje na Resolução Normativa 557/2022 da ANS, que substituiu a RN 195/2009.

Na maioria dos casos, há uma administradora de benefícios entre o beneficiário e a operadora. Esse detalhe importa para saber contra quem agir, como se verá adiante.

Por que o reajuste é o mais alto do mercado?

A razão central é regulatória. Nos planos individuais e familiares, a ANS fixa um teto anual de reajuste. Nos coletivos, empresariais ou por adesão, não há teto: o percentual é negociado entre operadora e contratante e apenas comunicado à agência.

O resultado prático é que o coletivo por adesão costuma concentrar os maiores aumentos, em geral baseados em sinistralidade ou em variação de custos médico-hospitalares. Muitas vezes, esses percentuais são aplicados sem que a operadora demonstre, com clareza, como chegou ao número.

A ANS não fixa teto, mas há controles

A ausência de teto não significa ausência de regras. Três controles são relevantes.

Agrupamento de contratos pequenos

A ANS determina o agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, atualmente pela Resolução Normativa 565/2022. A operadora deve reunir esses contratos pequenos, inclusive os por adesão, e aplicar um percentual único de reajuste, divulgado em seu site. Isso dilui o risco e dá mais equilíbrio ao aumento.

Reajuste por sinistralidade precisa ser comprovado

O reajuste por sinistralidade não pode ser genérico. No REsp 2.065.976/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, julgado em abril de 2024, o STJ estabeleceu que esse reajuste só é válido quando a operadora demonstra, por extrato pormenorizado, o efetivo aumento na proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano. A falta dessa demonstração é, por si, um argumento de revisão.

Reajuste por faixa etária tem limites

Os critérios do reajuste por idade, fixados pelo STJ no Tema 952 e pela regulação da ANS, também se aplicam aos contratos coletivos. Há limites de faixa etária que a operadora deve respeitar mesmo no coletivo por adesão.

Contra quem agir: operadora ou administradora de benefícios?

No coletivo por adesão, a ação pode ser dirigida tanto à operadora do plano quanto à administradora de benefícios, cuja atividade é regulada pela RN 196/2009. As duas respondem pela comprovação da legitimidade da contratante e da elegibilidade do beneficiário.

A definição de contra quem agir depende da estratégia e do papel de cada uma na contratação. Em muitos casos, ambas figuram na demanda.

Falso coletivo por adesão

Existe uma situação específica de abuso: o beneficiário que aderiu ao plano sem ter vínculo real com a entidade de classe. Nesse caso, a própria regulação determina a equiparação ao plano individual ou familiar para todos os efeitos legais, conforme o art. 39 da RN 557/2022.

Essa equiparação tem consequência direta no reajuste, porque submete o contrato aos índices próprios dos planos individuais. O tema, em sua forma mais comum, o contrato empresarial por CNPJ usado pela família, é tratado em artigo próprio: falso coletivo empresarial: como funciona a revisão do reajuste.

Como questionar o reajuste

O ponto de partida é documental. Reúna:

• Contrato e regulamento do plano, com as cláusulas de reajuste.
• Comunicados de reajuste recebidos.
• Histórico de pagamentos desde a adesão, mostrando a evolução da mensalidade.
• Comprovante de vínculo com a entidade de classe, ou a ausência dele.
• Eventual memória de cálculo ou demonstrativo de sinistralidade, se a operadora tiver fornecido.

A ressalva honesta vale aqui também: reajuste alto não é prova automática de abuso. A conclusão depende da análise do contrato, da modalidade e da justificativa apresentada pela operadora.

Conclusão

O coletivo por adesão é o contrato com maior liberdade de reajuste e, por isso, o que mais concentra aumentos elevados. A ausência de teto, porém, não afasta os controles do agrupamento, da exigência de demonstração da sinistralidade e dos limites da faixa etária.

Quando o aumento não tem justificativa idônea, há espaço para revisão, sempre mediante análise do caso concreto.

Se este conteúdo foi útil, veja também reajuste abusivo de plano de saúde: como identificar e contestar e o panorama geral em como reduzir a mensalidade do plano de saúde sem cancelar.

Perguntas frequentes