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Introdução

Todo beneficiário de plano de saúde já se deparou, em algum momento, com uma mensalidade que subiu de forma mais expressiva do que o esperado. Em muitos casos, esse aumento não é o reajuste anual comum a todos os contratos, mas sim o reajuste por faixa etária do plano de saúde, aplicado quando o titular ou o dependente completa determinada idade prevista no contrato.

O reajuste por faixa etária é o aumento da mensalidade do plano de saúde aplicado quando o beneficiário muda de uma faixa de idade para outra, dentro de uma tabela definida em contrato e regulada pela ANS. Ele existe porque, estatisticamente, pessoas em faixas de idade mais avançadas tendem a usar mais os serviços médicos e hospitalares, o que altera o custo do risco assumido pela operadora.

Este artigo explica, de forma direta, como esse reajuste funciona, quais são as faixas previstas, quais limites a lei e a ANS impõem, e a partir de que momento esse tipo de aumento deixa de ser permitido.

Entender como funciona o reajuste de plano de saúde por faixa etária é fundamental para planejar melhor as suas despesas, evitar surpresas desagradáveis e, até mesmo, se defender de cobranças abusivas.

Por isso, preparamos este guia com todas as informações sobre como funcionam os reajustes por faixa etária no plano de saúde, e quando eles são legais ou abusivos. Com essas informações, você entenderá o que fazer em caso de abusividade. Portanto, continue a leitura para se informar sobre:

– Quando o reajuste por faixa etária deixa de ser cobrado e o que diz o Estatuto do Idoso
– Como identificar e revisar judicialmente um reajuste abusivo do plano de saúde
– Reajustes abusivos em planos coletivos disfarçados de plano individual
– Situações de abusividade mais comuns nos planos de saúde, incluindo reajustes
– Portabilidade de carências: como trocar de operadora sem perder direitos

O que é o reajuste por faixa etária e por que ele existe?

O reajuste por faixa etária é o aumento percentual aplicado à mensalidade do plano de saúde sempre que o beneficiário ingressa em uma nova faixa de idade prevista no contrato, e ele existe para refletir o aumento estatístico de uso dos serviços de saúde conforme a idade avança.

Esse reajuste é diferente do reajuste anual por variação de custos médicos, que é aplicado a todos os beneficiários de um mesmo contrato, independentemente da idade. O reajuste por faixa etária, por sua vez, incide apenas sobre quem completou a idade que marca a transição para a faixa seguinte.

Por exemplo, um beneficiário que está na faixa de 49 a 53 anos pode ter um aumento adicional na mensalidade no mês em que completa 54 anos, momento em que passa a integrar a faixa seguinte da tabela.

Quais são as 10 faixas etárias previstas pela ANS?

Para contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, a Resolução Normativa ANS nº 563/2022 (que substituiu a antiga RN 63/2003) determina a divisão dos beneficiários em dez faixas etárias, sendo a última a partir dos 59 anos.

As faixas seguem, em geral, a seguinte estrutura:

1. 0 a 18 anos
2. 19 a 23 anos
3. 24 a 28 anos
4. 29 a 33 anos
5. 34 a 38 anos
6. 39 a 43 anos
7. 44 a 48 anos
8. 49 a 53 anos
9. 54 a 58 anos
10. 59 anos ou mais

Cada transição entre faixas pode gerar um percentual de reajuste diferente, definido na nota técnica atuarial do plano e descrito no contrato. Por isso, é importante que o beneficiário tenha acesso à tabela completa de percentuais aplicada ao seu contrato, e não apenas ao percentual que está sendo cobrado no momento.

A partir de quando o reajuste por faixa etária deixa de ser aplicado?

O reajuste por faixa etária deixa de ser aplicado a partir dos 60 anos de idade, por força do art. 15, parágrafo único, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), que veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade do beneficiário a partir dessa idade.

Isso significa que, mesmo que o contrato preveja uma décima faixa etária a partir dos 59 anos, o beneficiário que já completou 60 anos não pode sofrer novo reajuste decorrente exclusivamente da mudança de faixa. A vedação se aplica independentemente da data em que o plano foi contratado.

Importante destacar que essa proteção não impede o reajuste anual aplicável a todos os beneficiários do contrato, baseado na variação de custos médicos do grupo. O que a lei impede é o aumento adicional motivado apenas pela idade do idoso.

O que a lei e a ANS determinam sobre os limites do reajuste?

A Lei 9.656/1998 e as normas da ANS determinam que o reajuste por faixa etária só é válido quando está previsto expressamente no contrato e respeita os limites de proporcionalidade entre as faixas.

Dois limites estruturam essa proporcionalidade nos contratos firmados a partir de 2004, segundo a Resolução Normativa ANS nº 563/2022:

1. O valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
2. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Para contratos firmados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, vale a Resolução CONSU nº 6/1998, que prevê sete faixas etárias e limita o reajuste dos maiores de 70 anos a seis vezes o valor cobrado dos usuários entre 0 e 17 anos.

Já os contratos anteriores a 1999 e não adaptados seguem o que foi pactuado originalmente, desde que as faixas e percentuais estejam claramente discriminados no instrumento contratual.

Como funciona na prática a aplicação do reajuste?

Na prática, o reajuste por faixa etária é aplicado automaticamente pela operadora no mês em que o beneficiário completa a idade que define a transição de faixa, com base no percentual previsto na tabela do contrato.

No gráfico abaixo, apresentamos um exemplo visual de como pode ocorrer o reajuste por faixa etária ao longo do contrato, partindo de uma mensalidade inicial hipotética de R$ 500,00 na primeira faixa, apenas para ilustrar a proporção permitida entre a primeira e a última faixa:

O beneficiário deve receber, junto com a fatura, a indicação de que naquele mês houve aplicação do reajuste por faixa etária, separadamente do reajuste anual eventualmente aplicado ao contrato. Em planos coletivos empresariais ou por adesão, como já explicamos em outro artigo sobre reajuste abusivo em planos coletivos disfarçados de individual, o reajuste anual não segue o índice da ANS, mas o reajuste por faixa etária permanece sujeito aos limites de proporcionalidade entre as faixas.

Para verificar se o reajuste aplicado está correto, o beneficiário precisa comparar o percentual cobrado com o percentual previsto na tabela contratual para a faixa correspondente, e confirmar se a soma das variações respeita os limites legais e regulatórios.

O que dizem os tribunais sobre reajustes abusivos por faixa etária?

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 952, firmou a tese de que o reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Na sequência, o STJ também reconheceu que essas mesmas balizas se aplicam aos planos coletivos, com a ressalva de que entidades de autogestão não estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor.

Outro ponto fixado pelos tribunais diz respeito à forma de calcular a variação acumulada entre as faixas, prevista na Resolução ANS sobre os limites entre a primeira e a sétima e entre a sétima e a décima faixa. Segundo esse entendimento, o cálculo correto é o matemático, sobre o valor real de cada intervalo, e não a simples soma aritmética dos percentuais nem a média entre eles. Operadoras que utilizam soma aritmética ou média podem estar aplicando reajustes superiores ao limite permitido, ainda que o percentual isolado de cada faixa pareça correto.

Qual o erro mais comum sobre reajuste por faixa etária?

O erro mais comum é acreditar que, após os 59 anos, qualquer aumento na mensalidade do plano de saúde é automaticamente ilegal, quando na verdade a vedação relacionada à idade só se aplica de forma plena a partir dos 60 anos, conforme o Estatuto do Idoso.

Outro engano frequente é confundir o reajuste por faixa etária com o reajuste anual do contrato. São reajustes de natureza diferente, com fundamentos legais distintos, e podem incidir no mesmo período sem que isso, por si só, represente irregularidade.

Há também quem acredite que a simples existência de uma cláusula de faixa etária no contrato já garante a validade de qualquer percentual cobrado. Como visto na tese do Tema 952, a previsão contratual é apenas um dos requisitos. O percentual também precisa respeitar os limites regulatórios e não pode representar onerosidade excessiva ao consumidor.

O que fazer se o reajuste por faixa etária parecer abusivo?

Se o reajuste por faixa etária parecer abusivo, o primeiro passo é reunir o contrato, a tabela de faixas e percentuais nele prevista, e as faturas dos últimos meses em que houve mudança de faixa, para comparar o percentual cobrado com o que está pactuado.

Com essa documentação organizada, é possível verificar três pontos centrais: se a faixa aplicada corresponde à idade do beneficiário na data do reajuste, se o percentual cobrado coincide com o previsto na tabela contratual, e se a variação acumulada entre as faixas respeita os limites da regulação vigente para a data de contratação ou adaptação do plano.

Quando essa análise indicar inconsistência, o beneficiário pode buscar a revisão judicial do reajuste considerado abusivo, que pode incluir tanto a correção do valor cobrado a partir de então quanto a restituição de valores pagos indevidamente nos últimos anos. Em alguns casos, dependendo do tipo de contrato, também pode ser avaliada a portabilidade para outro plano sem cumprimento de novas carências, como alternativa ou complemento à discussão sobre o reajuste.

Conclusão

O reajuste por faixa etária do plano de saúde é legal e previsto na regulação, mas não é ilimitado. Ele depende de previsão contratual clara, deve seguir as faixas e os limites de proporcionalidade definidos pela ANS, e deixa de incidir, por força do Estatuto do Idoso, a partir dos 60 anos de idade.

Conhecer a tabela de faixas do próprio contrato e acompanhar os percentuais aplicados a cada mudança de faixa é a melhor forma de identificar, com antecedência, se um reajuste está dentro do que a lei permite.

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