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Introdução

O plano de saúde pode exigir que o paciente tente um tratamento anterior antes de autorizar o que foi prescrito pelo médico, mas apenas quando essa exigência está prevista na Diretriz de Utilização publicada pela ANS e quando a tentativa prévia é clinicamente viável para o caso concreto. Quando o médico demonstra que o escalonamento é contraindicado, desnecessário ou colocaria o paciente em risco, a exigência se torna abusiva.

Essa prática é conhecida como escalonamento terapêutico ou, no vocabulário internacional, step therapy. Ela aparece com frequência nas negativas de cobertura: o plano autoriza um procedimento de menor custo ou de primeira linha e exige que o paciente comprove que tentou e falhou nessa alternativa antes de ter acesso ao que foi prescrito.

O problema é que a lógica do escalonamento, válida em termos regulatórios gerais, é frequentemente aplicada de forma rígida, sem considerar as características específicas do caso. Entender quando essa exigência é legal e quando ela pode ser contestada é o ponto central deste artigo. Ele faz parte do Bloco 2 do guia completo sobre Rol da ANS, DUT e cobertura obrigatória.

O que é o escalonamento terapêutico e por que ele existe?

O escalonamento terapêutico é a prática de condicionar o acesso a um tratamento de maior complexidade ou custo à comprovação de que tratamentos anteriores, mais simples ou de menor custo, foram tentados sem sucesso.

Ele existe por razões técnicas e regulatórias legítimas. A medicina baseada em evidências, em muitas condições clínicas, recomenda que os tratamentos sejam iniciados pelo menos invasivo e de menor risco, com progressão para opções mais complexas somente quando as anteriores não produzem resultado. Um antibiótico mais simples antes de um de amplo espectro, uma medicação oral antes de uma injetável, fisioterapia antes de cirurgia: esse raciocínio reflete boa prática clínica na maioria dos contextos.

A ANS incorpora esse raciocínio nas Diretrizes de Utilização. Muitas DUTs exigem que o paciente comprove tentativa frustrada de tratamento de primeira linha antes de ter acesso ao de segunda ou terceira linha. Nesse caso, a exigência tem base regulatória formal e representa, em princípio, critério técnico defensável.

O problema começa quando o plano aplica o escalonamento de forma mecânica, independentemente das características individuais do paciente, como se a DUT fosse uma regra absoluta que o médico não pode contestar. Para entender o que é a DUT e como ela funciona, leia o artigo O que é Diretriz de Utilização da ANS.

Quando o escalonamento terapêutico é válido?

O escalonamento é válido quando a DUT da ANS o prevê expressamente para aquele procedimento e quando a tentativa do tratamento anterior é clinicamente possível e segura para o perfil do paciente.

Para que a exigência seja legítima, três condições precisam estar presentes ao mesmo tempo.

Primeiro, o critério de escalonamento precisa constar textualmente da DUT publicada pela ANS para aquele procedimento. Se a operadora exige uma linha anterior sem que isso esteja na Diretriz oficial, o critério não tem validade regulatória.

Segundo, o tratamento anterior exigido precisa ser clinicamente viável para o paciente. Há diferença entre dizer que em geral a primeira linha deve ser tentada antes e dizer que aquele paciente específico deve tentar uma terapia que, no seu caso, tem contraindicação conhecida, histórico de reação adversa documentada ou que a literatura científica indica como ineficaz para o perfil clínico dele.

Terceiro, o escalonamento não pode ser usado como ferramenta de atraso deliberado, especialmente em condições que exigem tratamento urgente. Em oncologia, por exemplo, exigir que o paciente tente uma primeira linha de tratamento em uma condição que já se apresenta como resistente a essa linha, apenas para cumprir protocolo administrativo, pode configurar conduta abusiva e potencialmente danosa.

Quando a exigência de tratamento anterior é abusiva?

A exigência é abusiva quando o médico assistente demonstra que o escalonamento é contraindicado, desnecessário ou clinicamente inadequado para o caso e o plano mantém a negativa sem análise individualizada.

As situações mais comuns de uso abusivo do escalonamento terapêutico:

Contraindicação conhecida ao tratamento anterior. O paciente tem histórico documentado de reação adversa grave à primeira linha exigida pela DUT, ou possui condição clínica que a torna contraindicada. O médico registra isso no laudo. A operadora, mesmo assim, exige a tentativa. Esse uso do escalonamento é abusivo porque impõe ao paciente submissão a um risco clínico desnecessário.

Doença que torna ineficaz a linha anterior. O estado da doença já evoluiu para um estágio em que a primeira linha não tem eficácia esperada. O médico indica diretamente a segunda ou terceira linha com base na progressão clínica documentada. A exigência de tentar a primeira linha nesse estágio apenas atrasa o tratamento adequado sem benefício clínico.

Intolerância já documentada. O paciente passou pelo tratamento anterior em contexto diferente, com resultado negativo ou intolerância comprovada. A documentação existe no prontuário. A operadora, ainda assim, exige nova tentativa. Exigir que o paciente repita um tratamento já comprovadamente ineficaz ou intolerável para aquele caso não tem justificativa técnica.

Exigência de escalonamento não previsto na DUT. A DUT do procedimento não prevê escalonamento, mas a operadora o impõe por política interna. Esse critério adicional não tem base regulatória e a negativa que o invoca é contestável diretamente.

Urgência clínica incompatível com o atraso. O quadro do paciente exige início imediato do tratamento prescrito e a exigência de uma linha anterior imporia atraso clinicamente inaceitável. Em tratamentos oncológicos, esse ponto é especialmente relevante: a ANS já estabeleceu que o prazo total desde a prescrição até o início do tratamento é de até 10 dias úteis, e manobras administrativas que estendam esse prazo são irregulares. Veja os detalhes sobre prazos no artigo Quando o tratamento contra o câncer deve começar pelo plano de saúde.

O médico pode afastar a exigência de escalonamento?

Sim. Quando o médico assistente fundamenta tecnicamente por que o escalonamento é inadequado para o caso concreto, essa justificativa tem peso decisivo tanto na contestação administrativa quanto na ação judicial.

A jurisprudência do STJ é consistente em reconhecer que a operadora não pode substituir a avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente por critério administrativo. O plano pode definir regras gerais de cobertura com base na DUT, mas não pode ignorar a avaliação individualizada do médico que conhece o histórico, o perfil clínico e as particularidades do caso.

Quando o laudo médico explica de forma clara e fundamentada por que o escalonamento é contraindicado ou desnecessário naquele caso específico, a negativa mantida pela operadora sem análise clínica desse argumento tende a ser reconhecida como abusiva pelo Judiciário.

A qualidade do laudo médico é, portanto, o fator que mais influencia o desfecho dessas disputas. O documento precisa ir além da prescrição: deve identificar o critério de escalonamento que a DUT exige, explicar por que ele não se aplica ao caso concreto e sustentar essa conclusão com referência ao quadro clínico específico do paciente. Para entender como estruturar esse laudo, confira o guia sobre o que deve constar no laudo médico.

O que fazer quando o plano exige tratamento anterior indevido?

O caminho começa pela documentação e, quando necessário, passa pela via judicial com pedido de tutela de urgência.

1. Exija a negativa por escrito. A operadora é obrigada a entregar a recusa documentada com identificação específica do critério da DUT que não foi preenchido, incluindo qual linha de tratamento ela exige que seja tentada antes.

2. Peça ao médico um laudo que responda diretamente ao escalonamento exigido. O laudo deve identificar o critério de linha de tratamento previsto na DUT, explicar por que o paciente não pode ou não deve tentar essa linha, e sustentar isso com referência ao quadro clínico documentado. Se houver contraindicação, reação adversa anterior ou ineficácia esperada, tudo isso deve constar do documento.

3. Verifique se o critério de escalonamento consta da DUT oficial. Se a exigência não está na Diretriz publicada pela ANS, ela não tem base regulatória e a contestação é mais direta. Acesse o Rol da ANS no portal da agência ou peça ao médico que confirme.

4. Registre reclamação na ANS. A Notificação de Investigação Preliminar cria registro formal e pode pressionar resolução administrativa. Em casos urgentes, use essa via em paralelo com a judicial, não como substituição.

5. Avalie a via judicial. Com laudo médico bem elaborado e negativa documentada, ações com pedido de tutela de urgência têm boas chances de deferimento, especialmente quando o médico demonstra que o atraso imposto pelo escalonamento coloca a saúde do paciente em risco. Para entender o quadro completo da contestação de negativas baseadas em DUT, leia o artigo Como contestar negativa baseada em DUT.

Conclusão

O escalonamento terapêutico é uma prática com fundamento médico legítimo e respaldo regulatório nas DUTs da ANS. Quando previsto na Diretriz e clinicamente viável, o plano pode condicionar a autorização do tratamento à comprovação de tentativa anterior. Até aí, a exigência é válida.

O problema está na aplicação rígida e automática dessa regra, sem análise individualizada do caso e sem consideração pela avaliação do médico assistente. Quando o profissional demonstra que o escalonamento é contraindicado, desnecessário ou clinicamente inadequado para aquele paciente, a negativa mantida pela operadora não tem sustentação jurídica.

O laudo médico que fundamenta essa contestação é a peça central do processo. E o entendimento jurisprudencial é claro: a decisão sobre qual linha de tratamento usar pertence ao médico, não ao plano de saúde.

Para aprofundar cada aspecto do Bloco 2, acesse os demais artigos: o que é a DUT da ANS, o que é a Diretriz de Utilização, se a DUT pode limitar o médico e como contestar negativa baseada em DUT. E se quiser entender os direitos em caso de negativa de forma mais ampla, confira o guia sobre negativa de cobertura do plano de saúde.