Rol da ANS: o que o plano de saúde é obrigado a cobrir

Introdução

O Rol da ANS é a lista de procedimentos e tratamentos que todo plano de saúde registrado no Brasil é obrigado a cobrir. Ele representa a cobertura mínima que a operadora deve oferecer a qualquer beneficiário, independentemente do tipo de plano ou do valor da mensalidade.

Mas o que exatamente está nessa lista? O plano pode negar tudo que não esteja nela? O que mudou depois da Lei 14.454/2022 e da decisão do STF na ADI 7.265? Essas são as perguntas que mais chegam a pacientes que receberam uma negativa de cobertura.

Este guia explica de forma direta o que é o Rol da ANS, como ele funciona na prática, quais são as regras atuais para tratamentos fora da lista e o que fazer quando o plano nega um procedimento com base nesse argumento.

Leia também: Quando ainda é possível obter judicialmente tratamentos fora do Rol da ANS | O que é o Rol da ANS | Como entrar com ação para tratamento fora do Rol

O que é o Rol da ANS e qual é a sua função?

O Rol da ANS é a relação oficial de procedimentos, exames, cirurgias, terapias e medicamentos que os planos de saúde privados são obrigados a cobrir no Brasil. Ele é definido e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, com base em evidências científicas e avaliações técnicas periódicas.

A base legal está no art. 10 da Lei 9.656/1998, que estabelece o chamado Plano-Referência: o conjunto mínimo de serviços de saúde que toda operadora deve oferecer. O Rol é a tradução prática desse plano mínimo em procedimentos concretos.

Na versão atual, regulamentada pela Resolução Normativa ANS 465/2021 e suas atualizações, a lista contempla mais de 3.600 procedimentos, incluindo consultas, exames laboratoriais e de imagem, cirurgias, internações, quimioterapia, radioterapia, terapias como fisioterapia e fonoaudiologia, e um número crescente de medicamentos oncológicos e de doenças raras.

Cada procedimento listado pode ter, junto a ele, uma Diretriz de Utilização (DUT): um conjunto de critérios técnicos que o plano pode exigir antes de autorizar o procedimento. A DUT define, por exemplo, se o paciente precisa ter tentado outro tratamento antes, qual profissional deve prescrever ou quais exames devem ser apresentados.

O Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Após a ADI 7.265, o STF fixou que o Rol da ANS tem caráter taxativo com taxatividade mitigada: o rol é a regra, mas a exceção é juridicamente possível.

Essa é a pergunta mais debatida no direito da saúde suplementar dos últimos anos, e a resposta mudou ao longo do tempo.

Até 2022, os tribunais superiores entendiam de forma consolidada que o Rol era exemplificativo, ou seja, servia como referência mínima e não impedia a cobertura de tratamentos não listados quando havia prescrição médica e necessidade clínica comprovada.

Em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu expressamente que os planos são obrigados a cobrir tratamentos fora do Rol quando o paciente preencher determinados requisitos. Essa lei foi o resultado direto de uma crise política e jurídica causada por uma decisão do STJ que, em 2022, havia declarado o Rol taxativo em caráter absoluto.

Em dezembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e validou a Lei 14.454/2022, mas fixou uma moldura rigorosa: o Rol é a regra de cobertura do sistema. Tratamentos fora dele podem ser exigidos judicialmente, mas somente quando o paciente comprova o preenchimento cumulativo de cinco requisitos fixados pelo Tribunal.

O que mudou com a Lei 14.454/2022?

A Lei 14.454/2022 tornou obrigatória a cobertura de tratamentos não listados no Rol da ANS quando cinco requisitos cumulativos são atendidos.

Antes dessa lei, a discussão sobre cobertura de tratamentos fora do Rol dependia inteiramente da jurisprudência. Com a Lei 14.454/2022, o legislador inseriu no próprio texto da Lei 9.656/1998 a possibilidade de cobertura extrarrol, com os seguintes requisitos:

1. Prescrição médica ou odontológica do profissional que acompanha o paciente.
2. Inexistência de substituto terapêutico previsto no Rol da ANS para a condição tratada.
3. Comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas reconhecidas, como estudos clínicos de alto nível ou aprovação por agências regulatórias como Anvisa, FDA ou EMA.
4. Recomendação de uso pelo Conselho Federal de Medicina ou de Odontologia, ou existência de protocolo em sociedade médica brasileira de especialidade.
5. Registro do produto ou procedimento na Anvisa, quando aplicável.

A lei também criou um mecanismo: quando o paciente pede judicialmente um tratamento extrarrol e o juiz defere, o magistrado deve comunicar a ANS para avaliação de eventual incorporação daquele procedimento à lista oficial.

O que o STF decidiu na ADI 7.265?

Na ADI 7.265, julgada com acórdão publicado em dezembro de 2025, o STF validou a Lei 14.454/2022 e estabeleceu que o Rol da ANS é a “regra de ouro” da saúde suplementar, mas manteve a possibilidade de cobertura extrarrol como válvula de segurança restrita.

A decisão afastou dois extremos: o Rol não é mais tratado como taxativo em termos absolutos, mas também não retornou à condição de meramente exemplificativo como era entendido antes de 2022. O STF fixou um ponto de equilíbrio baseado na Medicina Baseada em Evidências.

Para a concessão judicial de tratamento fora do Rol, o STF determinou que o Judiciário deve:

• Verificar a existência de negativa administrativa prévia da operadora.
• Analisar o ato da ANS que não incorporou aquele procedimento, sem reexaminar o mérito técnico-regulatório.
• Consultar o NATJUS ou especialistas com expertise em medicina baseada em evidências antes de decidir.
• Oficiar a ANS para análise de incorporação, quando deferir o pedido.

Isso significa que o laudo médico do assistente, sozinho, não é mais suficiente para obter cobertura extrarrol. A decisão judicial precisa estar ancorada em evidências científicas de alto nível, e o juiz tem obrigação processual de buscar essa fundamentação técnica antes de deferir.

Para o paciente e seu advogado, isso muda a estratégia de documentação: o laudo médico segue sendo indispensável, mas precisa estar acompanhado de referências científicas robustas, registros regulatórios e, quando possível, manifestação de sociedade médica especializada. Você pode entender como estruturar esse conjunto probatório em nosso guia sobre o laudo médico para ação judicial.

O que são as Diretrizes de Utilização (DUT) e como elas afetam a cobertura?

As Diretrizes de Utilização (DUT) são critérios técnicos publicados pela ANS que definem as condições para autorização de determinados procedimentos listados no próprio Rol.

Elas existem para procedimentos que têm indicação restrita: ou seja, não são aplicáveis a todo paciente com aquela condição, mas apenas àqueles que preenchem determinado perfil clínico. A DUT estabelece, por exemplo, que certo medicamento oncológico só pode ser custeado pelo plano quando o tumor tem determinada característica genética, ou que certo exame de imagem só é obrigatório após insucesso de tratamento conservador.

O problema prático é que as operadoras frequentemente usam a DUT como instrumento de negativa automática, sem análise individualizada do caso. Quando o médico prescreve um procedimento listado no Rol mas o paciente não se enquadra formalmente nos critérios da DUT, o plano nega com base nessa diretriz.

A jurisprudência tem reconhecido que a DUT não pode sobrepor a avaliação clínica individualizada do médico assistente. Quando o profissional fundamenta tecnicamente por que o caso concreto justifica afastar os critérios gerais da DUT, a negativa baseada apenas na lista formal pode ser considerada abusiva.

Leia o artigo DUT da ANS: quando o plano pode negar tratamento.

O plano pode negar um tratamento porque ele não está no Rol?

Depende. Se o tratamento está no Rol e o paciente atende às DUTs exigidas, a negativa é ilegal. Se o tratamento não está no Rol, a negativa pode ser contestada se os cinco requisitos da Lei 14.454/2022 forem cumpridos.

A resposta mais honesta é: depende de onde o tratamento se encaixa nesse sistema em três camadas:

Tratamento listado no Rol, sem DUT restritiva: cobertura obrigatória. A negativa é ilegal e o paciente tem direito à liminar judicial em prazo curto.

Tratamento listado no Rol, com DUT restritiva: cobertura obrigatória se o paciente preenche os critérios da DUT. Se o médico entende que o caso justifica afastar a DUT, a negativa pode ser contestada com fundamentação técnica adequada.

Tratamento fora do Rol: cobertura possível, mas condicionada ao preenchimento cumulativo dos cinco requisitos da Lei 14.454/2022 e confirmada pela análise judicial com consulta ao NATJUS. Não é automática.

O que a lei proíbe, em qualquer das três hipóteses, é a negativa sem análise individualizada do caso e sem justificativa técnica por escrito. A RN ANS 395/2016 obriga a operadora a fornecer a negativa documentada, com fundamentação, em até 24 horas em casos urgentes e cinco dias úteis nos demais.

Se a operadora simplesmente afirmar que “o procedimento não está no Rol” sem examinar se os requisitos da lei estão presentes, essa conduta pode ser contestada judicialmente.

Confira os direitos do paciente em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Quais tipos de tratamento podem estar fora do Rol?

Medicamentos, cirurgias, exames e terapias podem estar fora do Rol, e cada categoria tem condições específicas para obtenção de cobertura.

Os quatro grupos mais comuns de tratamentos fora do Rol que chegam à Justiça são:

Medicamentos: especialmente oncológicos de alto custo com registro recente na Anvisa, terapias-alvo e imunoterapias que ainda não foram incorporadas ao Rol. Nesse grupo, é comum que o medicamento já tenha aprovação pela FDA ou EMA e forte evidência científica, mas ainda não tenha passado pelo processo de avaliação da ANS. Entenda mais sobre os direitos nesse campo em nosso artigo sobre medicamentos de alto custo.

Cirurgias: procedimentos tecnologicamente avançados, como a cirurgia robótica, que utilizam técnicas reconhecidas pela medicina mas ainda sem previsão expressa no Rol como modalidade específica. O CFM já regulamentou a cirurgia robótica pela Resolução 2.311/2022, o que reforça o argumento de eficácia e segurança.

Exames diagnósticos: exames de sequenciamento genético, imuno-histoquímica avançada e alguns exames de imagem de nova geração que orientam a escolha do tratamento mais preciso.

Terapias: algumas modalidades terapêuticas para condições neurológicas, autismo e doenças raras cujos protocolos ainda estão em processo de avaliação pela ANS.

Leia o artigo: Tratamento fora do Rol da ANS pode ser coberto?.

Como o paciente deve agir quando o plano nega cobertura com base no Rol?

O paciente deve registrar a negativa por escrito, reunir documentação médica robusta e, se necessário, buscar tutela judicial com pedido de liminar.

O caminho prático, em ordem:

1. Exigir a negativa por escrito. A RN ANS 395/2016 obriga a operadora a fornecer a recusa documentada, com fundamentação técnica, no prazo legal. Sem esse documento, a defesa dos direitos fica comprometida. Ligue, envie e-mail ou protocole pelo aplicativo da operadora e guarde o registro.
2. Reunir o laudo médico fundamentado. O médico assistente deve emitir relatório que explique o diagnóstico, por que aquele tratamento é necessário, por que alternativas existentes no Rol são insuficientes e quais são as referências científicas que sustentam a indicação.
3. Verificar se o tratamento tem registro regulatório. Para medicamentos, o registro na Anvisa é requisito legal para obtenção de cobertura extrarrol. Tratamentos sem registro têm caminho judicial mais restrito.
4. Registrar reclamação na ANS. Pelo 0800 701 9656 ou pelo portal do consumidor da ANS. Essa medida não substitui a via judicial, mas cria um registro administrativo que pode ser útil.
5. Buscar orientação jurídica especializada. Em casos urgentes, a via judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) é o caminho mais eficaz. O pedido bem fundamentado, com documentação médica robusta e referências científicas, aumenta substancialmente as chances de deferimento rápido.

Conclusão

O Rol da ANS é o piso de cobertura do sistema de saúde suplementar brasileiro. Ele define o que o plano é obrigado a cobrir, mas não é o teto dos direitos do beneficiário. Com a Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265, o STF manteve aberta a possibilidade de cobertura de tratamentos fora da lista, desde que preenchidos requisitos técnicos e jurídicos específicos.

Entender como esse sistema funciona é o primeiro passo para contestar negativas indevidas. O segundo passo é reunir a documentação certa. O terceiro é, quando necessário, acionar o Judiciário com fundamentação adequada.

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