Resumo do artigo
O artigo aborda a dificuldade de acesso ao medicamento Pitolisant (Wakix), utilizado no tratamento da narcolepsia, e discute se é possível obtê-lo pelo SUS ou por planos de saúde. Explica que, embora o SUS e os planos de saúde sejam obrigados a fornecer medicamentos de alto custo, como o Pitolisant, muitas vezes há negativas de cobertura, que podem ser contestadas judicialmente. Além disso, destaca a importância de documentação médica adequada e a possibilidade de ações judiciais para garantir o fornecimento do medicamento, incluindo a obtenção de liminares para assegurar o tratamento imediato.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Introdução
Imagine precisar de um medicamento essencial para tratar um distúrbio incapacitante, mas esbarrar em dificuldades para obtê-lo.
Essa é a realidade de muitas pessoas que necessitam do Pitolisant (Wakix), especialmente indicado para a narcolepsia.
O acesso ao tratamento adequado é fundamental para garantir a qualidade de vida desses pacientes.
Neste artigo, vamos explicar para que serve o Pitolisant, se é possível obtê-lo pelo SUS ou pelo plano de saúde, e o que fazer em caso de negativa de cobertura.
Para que serve o Pitolisant (Wakix)?
O Pitolisant, comercializado sob o nome Wakix, é um medicamento utilizado no tratamento da narcolepsia, um distúrbio do sono caracterizado por sonolência excessiva durante o dia e episódios de perda súbita do tônus muscular (cataplexia).
Seu mecanismo de ação envolve o aumento da atividade dos neurônios histaminérgicos, que são importantes para manter o estado de vigília.
Diferente de outros estimulantes usados para a narcolepsia, o Pitolisant atua de forma específica no sistema histaminérgico, o que pode resultar em menos efeitos colaterais relacionados à dependência.
Seu uso foi aprovado pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e pela Food and Drug Administration (FDA), sendo uma inovação importante para quem sofre dessa condição.
É possível obter o Pitolisant (Wakix) pelo SUS?
Sim, é possível obter o Pitolisant (Wakix) pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o SUS.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves e incapacitantes, como a narcolepsia, desde que devidamente comprovada a necessidade clínica.
O processo para conseguir o medicamento pode ser demorado e exige a apresentação de documentos, como:
- Relatório médico detalhado, descrevendo a gravidade da condição e a necessidade do Pitolisant;
- Receituário médico atualizado;
- Exames que comprovem o diagnóstico;
- Orçamento em farmácias autorizadas.
Em muitos casos, é necessário ingressar com uma ação judicial para obter uma decisão liminar que garanta o fornecimento rápido do medicamento, uma vez que a espera pode comprometer seriamente a saúde do paciente.
É possível obter o Pitolisant (Wakix) pelo plano de saúde?
Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Pitolisant (Wakix), conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, as operadoras frequentemente negam a cobertura, alegando que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS ou que o tratamento não estaria previsto contratualmente.
Essa negativa, porém, pode ser contestada judicialmente.
Estando o Pitolisant indicado por médico assistente para tratar uma doença coberta pelo plano (como a narcolepsia), a operadora deve custear o tratamento, independentemente de sua previsão expressa no rol da ANS.
Portanto, é essencial contar com:
- Laudos médicos robustos;
- Prescrição justificando a necessidade do Pitolisant;
- Estar acompanhamento de advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?
Não.
O rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que ele serve como uma referência mínima de cobertura obrigatória, mas não limita os direitos dos pacientes.
Como ensina o Dr. Evilasio Tenorio, advogado especializado em Direito da Saúde:
“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”
Assim, mesmo que o Pitolisant não esteja listado no rol da ANS, o paciente tem direito à sua cobertura se houver indicação médica fundamentada.
A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?
Sim.
A negativa de cobertura de um medicamento necessário e prescrito por profissional habilitado pode ser considerada abusiva.
Isso fere o Código de Defesa do Consumidor, especialmente a boa-fé objetiva e o direito à vida e saúde.
Tanto o SUS quanto os planos de saúde têm o dever de fornecer tratamentos adequados, especialmente em condições graves como a narcolepsia.
Assim, se houver recusa, o paciente pode e deve buscar seus direitos judicialmente.
O processo judicial demora?
Toda ação judicial no Brasil pode demorar, mas processos que envolvem questões de saúde recebem prioridade.
Como o tratamento da narcolepsia não pode esperar, é possível pedir uma tutela de urgência (liminar) para que o medicamento seja fornecido imediatamente, mesmo antes do julgamento final.
Diversos tribunais já reconhecem que o fornecimento de medicamentos essenciais deve ser imediato, justamente para proteger a saúde e a vida dos pacientes.
Como fazer em caso de negativa?
Em caso de negativa, o primeiro passo é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde.
Com base em toda a documentação médica e prova da necessidade do Pitolisant, ele poderá ajuizar uma ação com pedido de liminar para garantir o fornecimento rápido do medicamento.
É fundamental reunir:
- Relatórios médicos atualizados;
- Prescrição médica detalhada;
- Exames e laudos;
- Negativa formal do plano de saúde ou SUS, se houver.
Uma liminar demora muito?
Não.
A liminar em processos de saúde costuma ser analisada rapidamente, em alguns casos em menos de 48 horas, dada a urgência da situação.
Os juízes compreendem que a saúde não pode esperar, e costumam deferir a liminar para que o paciente inicie ou continue seu tratamento sem atrasos prejudiciais.
Conclusão
O Pitolisant (Wakix) é um medicamento essencial para o tratamento da narcolepsia e, mesmo que o acesso não seja imediato, existem caminhos legais para consegui-lo tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde.
Se você enfrenta dificuldades para obter o Pitolisant (Wakix), busque auxílio jurídico especializado através de um advogado especializado em conseguir medicamento o quanto antes. A legislação e a jurisprudência estão do lado do paciente, garantindo o direito à vida e à saúde.
Conhecer seus direitos e agir rapidamente pode ser crucial para garantir acesso a esse tratamento que salva vidas.
Estar informado e contar com apoio jurídico especializado é a melhor maneira de garantir o acesso ao tratamento adequado e preservar a qualidade de vida.
Precisa de orientacao juridica?
Tire suas duvidas com um advogado especializado e entenda seus direitos antes de qualquer decisao.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: abril de 2025. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
