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Introdução

Reclamar na ANS é o primeiro impulso de quem tem um problema com o plano de saúde. Mas o que fazer quando a reclamação não produz resultado? A resposta é objetiva: sim, é possível entrar com ação judicial independentemente de ter registrado ou não uma reclamação na agência reguladora. E em situações urgentes, a ação judicial é o caminho mais eficaz.

A reclamação na ANS e a ação judicial são vias independentes. O beneficiário não precisa esgotar a via administrativa antes de recorrer ao Judiciário. O art. 5º, XXXV, da Constituição Federal garante que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário qualquer lesão ou ameaça a direito. Isso significa que o paciente pode ajuizar ação a qualquer momento, mesmo com reclamação em aberto na ANS.

A distinção entre as duas vias é importante porque elas têm poderes muito diferentes. A ANS é um órgão regulador que fiscaliza e pune as operadoras, mas não tem poder para obrigar o plano a autorizar um tratamento de forma imediata. O Judiciário pode fazer isso em horas, por meio de uma tutela de urgência.

Este artigo explica os limites da via administrativa, quando a ação judicial é necessária e como as duas vias podem ser usadas ao mesmo tempo.

Leia também: o que é a NIP da ANS e como ela funciona, as novas regras da RN 623/2024 e o que fazer quando o plano nega tratamento.

O que a ANS pode e o que ela não pode fazer?

A ANS pode fiscalizar, investigar, notificar e multar as operadoras, mas não pode obrigar o plano a autorizar um tratamento por decisão administrativa.

Essa é a limitação central da via regulatória. A Agência Nacional de Saúde Suplementar é um órgão de regulação do setor. Quando o beneficiário registra uma reclamação, a ANS abre uma NIP (Notificação de Investigação Preliminar), notifica a operadora e aguarda a resposta. Se a operadora não resolver, pode ser autuada e multada. O índice de resolução de reclamações compõe indicadores regulatórios que afetam as operadoras.

O que a ANS não faz é substituir a decisão da operadora por uma autorização direta ao beneficiário. Não existe, na via administrativa da ANS, um mecanismo equivalente à liminar judicial, que obrigue a operadora a fornecer o tratamento enquanto a discussão está em curso.

Por isso, em casos urgentes, a reclamação na ANS não é suficiente. Ela pode ser útil como complemento, mas não como solução principal quando a saúde não pode esperar.

Quando a reclamação na ANS é suficiente?

A reclamação na ANS pode resolver a situação em casos não urgentes, onde o problema é de natureza administrativa e o prazo de análise não coloca a saúde do beneficiário em risco.

Cobranças indevidas, erros de cadastro, descumprimento de prazo de carência em situação já regularizada, falta de informação sobre rede credenciada e problemas contratuais sem urgência clínica são situações em que a NIP pode produzir resultado sem necessidade de ação judicial. A pressão regulatória sobre a operadora, somada à obrigação de resposta formal, frequentemente leva à resolução dentro do prazo de análise.

Situações em que a reclamação na ANS tende a não ser suficiente envolvem negativa de cobertura de tratamento em curso, recusa de medicamento de uso contínuo, negativa de cirurgia com data marcada e qualquer caso em que o atraso na resolução represente risco de agravamento clínico. Nesses contextos, aguardar a ANS é um risco concreto para o paciente.

É necessário reclamar na ANS antes de entrar com ação judicial?

Não. A ação judicial pode ser proposta a qualquer momento, sem que o beneficiário precise ter reclamado na ANS previamente.

O ordenamento jurídico brasileiro não exige o esgotamento da via administrativa como condição de acesso ao Judiciário, salvo exceções expressamente previstas em lei que não se aplicam às relações de saúde suplementar. O art. 5º, XXXV, da Constituição Federal garante o livre acesso ao Poder Judiciário diante de qualquer lesão ou ameaça a direito.

Na prática, o registro da reclamação na ANS pode ser útil por dois motivos. Primeiro, gera um protocolo formal que pode ser usado como prova da resistência da operadora na ação judicial. Segundo, em alguns casos, a operadora recua administrativamente para evitar a autuação regulatória, o que elimina a necessidade de ação judicial.

Mas esses são benefícios colaterais, não condições obrigatórias. Em casos urgentes, iniciar o processo judicial sem aguardar qualquer resposta administrativa é a decisão mais adequada para proteger a saúde do beneficiário.

O que a ação judicial pode fazer que a ANS não consegue?

A ação judicial pode obrigar o plano a fornecer o tratamento imediatamente, por meio de tutela de urgência, com prazo de cumprimento fixado pelo juiz e multa diária pelo descumprimento.

Essa é a diferença mais importante entre as duas vias. O juiz, ao analisar um pedido de tutela de urgência, verifica se há probabilidade do direito e perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, conforme o art. 300 do Código de Processo Civil. Quando esses requisitos estão presentes, como ocorre com frequência nas ações de saúde suplementar, a liminar pode ser concedida em horas.

A liminar judicial tem força coercitiva imediata. O plano de saúde que descumpre a ordem judicial fica sujeito a multa diária, bloqueio de ativos e outras medidas executivas. A operadora pode discordar da decisão e recorrer, mas deve cumprir a ordem enquanto ela estiver vigente. Esse poder coercitivo não existe na via administrativa da ANS.

Além da obrigação de fazer, a ação judicial pode incluir pedido de indenização por dano moral pela recusa indevida e reembolso das despesas que o beneficiário eventualmente tiver suportado. A via administrativa não produz esses efeitos reparatórios. Para entender melhor como funciona o instrumento da liminar, leia nosso artigo sobre o que é uma liminar judicial.

As duas vias podem ser usadas ao mesmo tempo?

Sim. A reclamação na ANS e a ação judicial não são excludentes e podem — e em muitos casos devem — ser utilizadas simultaneamente.

A estratégia mais comum em casos urgentes é propor a ação judicial imediatamente, com pedido de tutela de urgência, e registrar a reclamação na ANS em paralelo. A reclamação gera o protocolo que documenta a conduta da operadora e pode reforçar a posição do beneficiário na instrução do processo judicial. A ação judicial garante a proteção imediata que a via administrativa não consegue oferecer.

Em casos não urgentes, pode fazer sentido iniciar pela reclamação na ANS e avaliar o resultado antes de decidir pela ação judicial. Se a operadora resolver a questão administrativamente, a ação judicial torna-se desnecessária. Se não resolver, o protocolo da NIP já estará disponível como prova da resistência injustificada.

A decisão sobre qual caminho seguir, e se devem ser seguidos ao mesmo tempo, depende da urgência do caso, da natureza da negativa e da situação clínica do beneficiário. Esses são elementos que precisam ser avaliados individualmente.

Quando há junta médica, a reclamação na ANS também não basta?

A junta médica é um mecanismo previsto pela ANS para solucionar divergências entre o médico do paciente e a operadora sobre a indicação de um tratamento. Mas, assim como a NIP, ela não tem poder coercitivo imediato.

Se a junta médica emitir parecer desfavorável ao beneficiário, a operadora pode manter a recusa. O beneficiário pode contestar esse parecer na própria ANS e, simultaneamente, buscar o Judiciário. O fato de haver junta médica em andamento não impede o ingresso com ação judicial, nem suspende o prazo para obtenção de liminar.

Na prática, quando há urgência e a junta médica representa apenas mais um mecanismo de atraso burocrático, a ação judicial com pedido de tutela de urgência é a via mais eficaz para garantir o tratamento sem esperar o desfecho administrativo. Entenda como a junta médica do plano de saúde funciona e quais são os seus direitos nesse processo.

Quais documentos são necessários para propor a ação judicial?

A documentação mínima para ingressar com ação judicial contra o plano de saúde envolve quatro grupos de elementos.

O primeiro é a prova do vínculo contratual e da adimplência: o contrato do plano de saúde e os três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, ou declaração de quitação emitida pela operadora.

O segundo é a documentação médica: o relatório do médico assistente com diagnóstico, CID, indicação do tratamento ou medicamento solicitado, justificativa técnica e, quando aplicável, o risco ao paciente em caso de atraso.

O terceiro é a prova da negativa: a recusa por escrito da operadora, conforme exigido pela Resolução Normativa ANS 424/2017, ou qualquer registro que demonstre a resistência da operadora ao pedido (protocolo, e-mail, mensagem).

O quarto, em caso de despesas já incorridas: notas fiscais e recibos do tratamento ou medicamento custeado pelo próprio paciente.

Com esses documentos, é possível construir um pedido bem fundamentado de tutela de urgência e, conforme o caso, de indenização por dano moral.

Conclusão

A reclamação na ANS é um instrumento útil, mas tem limites claros: ela não garante cobertura imediata e não tem poder coercitivo sobre a operadora. Quando o problema não se resolve pela via administrativa, ou quando a urgência do caso não permite aguardar, a ação judicial é o caminho adequado.

As duas vias são independentes e podem ser usadas simultaneamente. Em casos urgentes, a ação judicial com pedido de tutela de urgência oferece a proteção mais eficaz porque permite obter uma decisão que obrigue o plano a autorizar o tratamento em prazo muito inferior ao que a via administrativa consegue oferecer.

Se este artigo foi útil, leia também: NIP da ANS — o que é e como funciona e negativa de tratamento pelo plano de saúde — o que fazer.