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Introdução

Os tipos de plano de saúde são as modalidades de contratação previstas na lei brasileira: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. A modalidade define quem contrata o plano, como o reajuste anual é calculado, em que situações a operadora pode cancelar o contrato e se existe carência para começar a usar.

A diferença entre eles, portanto, não está só no preço da mensalidade. Quem descobre o tipo do próprio contrato só depois de um aumento inesperado ou de um aviso de cancelamento costuma chegar tarde a essa conversa.

Essa classificação está prevista no artigo 16, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, e é detalhada pela Resolução Normativa ANS nº 557/2022. Entender em qual modalidade você está mostra quais regras protegem o seu contrato e o que esperar quando algo sai do previsto.

Para aprofundar temas ligados a este, leia também:

1. Reajuste do plano de saúde 2025 e 2026: como identificar e contestar aumentos abusivos
2. Reajuste de plano de saúde coletivo: o que a RN 557 da ANS garante a você
3. Portabilidade de plano de saúde: como trocar sem perder carência

O que é plano de saúde individual ou familiar e como ele funciona?

Plano individual ou familiar é aquele contratado diretamente pela pessoa física com a operadora, sem intermediação de empresa ou entidade, podendo incluir ou não os dependentes. A RN 557/2022 o define como o plano de livre adesão para pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

É a modalidade mais protegida do sistema. O reajuste anual depende de autorização da ANS, que divulga todos os anos um percentual máximo (Lei nº 9.961/2000, art. 4º, XVII). A operadora só pode rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência, e ainda assim com notificação comprovada até o 50º dia de atraso. A rescisão também é vedada durante a internação do titular.

A carência segue o limite legal do art. 12, V, da Lei 9.656/1998: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais procedimentos e 300 dias para parto a termo.

O ponto fraco é a oferta. Em muitas regiões, as operadoras comercializam poucos planos individuais, e é isso que empurra o consumidor para a contratação coletiva.

O que é plano coletivo empresarial e o que muda para o beneficiário?

Plano coletivo empresarial é o contratado por uma pessoa jurídica para beneficiar quem tem com ela vínculo empregatício ou estatutário, como funcionários, sócios e dependentes. O beneficiário não negocia o contrato: quem negocia é a empresa.

Na prática, isso muda três coisas. A primeira é o reajuste, que não precisa de autorização prévia da ANS. Em contratos com 30 vidas ou mais, o percentual segue as regras previstas no contrato e costuma refletir a sinistralidade, isto é, quanto o grupo gastou com atendimentos. Em contratos com menos de 30 vidas, a RN 565/2022 determina o agrupamento dos contratos da operadora para calcular um percentual único.

A segunda é a carência. Em contratos com 30 vidas ou mais, quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa não cumpre carência. Em contratos menores, aplicam-se as regras do plano individual.

A terceira é a permanência. O plano acompanha o vínculo com a empresa, e a rescisão imotivada pela operadora só é permitida após 12 meses de vigência, conforme as condições previstas no contrato. Ex-empregados demitidos sem justa causa e aposentados que contribuíram para o plano têm direito de manutenção nas condições dos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998.

Desde a RN 557/2022, o empresário individual, como o MEI, também pode contratar plano coletivo empresarial, desde que comprove a condição exigida pela norma. Esse é justamente o cenário que gera a discussão sobre falso coletivo, tratada adiante.

O que é plano coletivo por adesão e quem pode contratar?

Plano coletivo por adesão é aquele contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselho, sindicato ou associação, em benefício de seus associados. Só entra quem tem vínculo com a entidade.

Muitas vezes há uma administradora de benefícios entre a entidade e a operadora, e é ela quem cobra e comunica os reajustes. Por isso, o beneficiário às vezes sequer sabe quem decide o aumento.

A regra de carência é favorável a quem entra no momento certo. Não há carência para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou em até 30 dias do aniversário do contrato. Fora dessas janelas, aplicam-se as carências do plano individual.

O reajuste é livre, como no empresarial, e a rescisão depende das causas previstas no contrato.

Qual a diferença entre os tipos de plano de saúde em reajuste, cancelamento e carência?

A diferença central é o grau de proteção regulatória: o individual tem teto de reajuste e cancelamento restrito, enquanto os coletivos têm reajuste sem teto da ANS e cancelamento possível conforme o contrato.

Essa tabela é um mapa geral. Cada contrato pode trazer condições específicas, e é no instrumento contratual que as causas de rescisão e o critério de reajuste precisam estar descritos.

O que o STJ decide sobre cancelamento de plano coletivo durante o tratamento?

O STJ decidiu que a operadora, mesmo ao rescindir legitimamente um plano coletivo, não pode interromper o tratamento de quem está internado ou em tratamento essencial. A tese do Tema Repetitivo 1.082 é a seguinte:

“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”

Referência: STJ, Segunda Seção, REsp 1.846.123/SP e REsp 1.842.751/RS, Tema Repetitivo 1.082, julgado em 22/06/2022, notícia oficial do STJ.

Na prática, o cancelamento do contrato coletivo pode ser lícito, mas a proteção ao paciente em tratamento continua. Para o passo a passo diante de um aviso de rescisão, veja nosso artigo sobre cancelamento unilateral de planos de saúde durante o tratamento.

Também vale lembrar a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O que é falso coletivo e por que o tipo do contrato nem sempre é o que parece?

Falso coletivo é o plano que aparece como coletivo, empresarial ou por adesão, mas funciona na prática como individual ou familiar. Isso ocorre, por exemplo, quando o grupo reúne poucas pessoas da mesma família, sem vínculo real com a empresa ou entidade contratante.

A consequência jurídica é relevante: quando reconhecido, a Justiça costuma aplicar ao contrato as regras de reajuste e rescisão dos planos individuais. Os sinais mais comuns são grupo muito reduzido, composto só por familiares, e ausência de poder real de negociação do contratante. Cada caso depende da análise do contrato e dos documentos. Para o tema completo, leia o artigo sobre falso coletivo e reajuste abusivo.

Como descobrir o tipo do meu plano e o que fazer em caso de problema?

O tipo do plano consta no contrato e na proposta de adesão, e a carteirinha ou o boleto costumam indicar a modalidade e a pessoa jurídica contratante. Os passos gerais são:

1. Localizar o contrato e a proposta de adesão, que devem ter sido entregues na contratação.
2. Identificar quem é o contratante: você, uma empresa ou uma entidade de classe.
3. Verificar na carteirinha ou no boleto se há administradora de benefícios.
4. Conferir no contrato as cláusulas de reajuste e de rescisão.
5. Guardar comunicados de reajuste e de cancelamento, com datas e protocolos.
6. Em caso de negativa ou aumento sem explicação, registrar reclamação na operadora e na ANS, e buscar orientação jurídica individualizada.

Esses documentos são a prova de qualquer discussão futura. Sem eles, fica difícil demonstrar o tipo real do contrato.

Conclusão

Os três tipos de plano de saúde, individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão, definem o nível de proteção do beneficiário. O individual tem teto de reajuste e cancelamento restrito. Os coletivos têm reajuste sem teto da ANS e cancelamento possível conforme o contrato, mas o tratamento em curso continua protegido pelo STJ.

Saber em qual modalidade você está permite entender o aumento recebido, avaliar a portabilidade e reconhecer um possível falso coletivo. A ANS tem discutido mudanças nas regras de reajuste e rescisão dos coletivos; enquanto não houver norma em vigor, valem as regras descritas acima.

Se este artigo foi útil, leia também: falso coletivo e reajuste abusivo em plano familiar.