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Introdução

O sensor de glicose não integra o rol de procedimentos da ANS, mas isso não torna a negativa da operadora automaticamente válida.

Desde o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, a cobertura de tratamento fora do rol é possível quando preenchidos critérios objetivos e cumulativos. A discussão saiu do terreno da cláusula contratual e entrou no terreno da prova técnica.

Este artigo explica o que a operadora pode e o que não pode alegar, quais são os critérios atuais e o que fazer diante da recusa.

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O sensor de glicose está no rol da ANS?

Não. O sistema de monitoramento contínuo de glicose não integra a lista de cobertura obrigatória definida pela ANS.

O rol é a relação de procedimentos, exames e tratamentos que as operadoras são obrigadas a cobrir nos planos regulamentados. Ele é atualizado periodicamente pela agência.

Estar fora do rol, porém, deixou de significar ausência automática de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever hipóteses de cobertura de tratamento não listado, e o Supremo definiu, na ADI 7265, como essas hipóteses devem ser lidas.

Quais critérios valem hoje para cobertura fora do rol?

O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 em 18 de setembro de 2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, e deu interpretação conforme a Constituição à lei.

O resultado é o que se convencionou chamar de taxatividade mitigada: o rol é a referência básica, mas admite exceções desde que preenchidos, de forma cumulativa, cinco critérios. Em linguagem simples, eles exigem prescrição por médico assistente habilitado, ausência de negativa expressa da ANS ou de órgão técnico sobre aquela tecnologia, inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol para a condição do paciente, comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível, e registro do produto na Anvisa.

O Supremo também fixou deveres processuais. O juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora com negativa, mora irrazoável ou omissão, deve consultar o NATJUS sempre que disponível, não podendo decidir apenas com base no laudo apresentado pelo paciente, e, ao deferir o pedido, deve oficiar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no rol.

Esse mesmo roteiro foi expressamente incorporado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.316, cujo acórdão foi publicado em 10 de março de 2026 e trata da bomba de infusão de insulina. Embora aquela tese não verse sobre o sensor, ela indica com clareza como esse tipo de pedido tende a ser analisado.

Quais argumentos da operadora costumam ser rejeitados?

Três recusas aparecem com frequência e vêm sendo afastadas pelos tribunais quando isoladas.

A primeira é a negativa baseada apenas na ausência do item no rol da ANS. Depois da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7265, a ausência no rol é ponto de partida da análise, não conclusão.

A segunda é a cláusula genérica de exclusão de material de uso domiciliar. Decisões judiciais têm entendido que essa cláusula não pode frustrar a finalidade do contrato quando a doença é coberta e o dispositivo é indispensável ao monitoramento seguro do tratamento.

A terceira é a alegação de que o sensor é item de conforto. Quando o laudo demonstra variabilidade glicêmica, episódios de hipoglicemia grave ou dificuldade concreta de aferição por punção digital, o argumento de comodidade não se sustenta.

Um exemplo recente ilustra o padrão: em março de 2026, decisão da Justiça do Rio Grande do Norte determinou que operadora fornecesse dois sensores mensais a paciente de 15 anos com diabetes tipo 1, além de indenização por danos morais, registrando que a negativa fundada apenas na ausência no rol e em cláusula genérica de exclusão de insumo domiciliar não se sustenta diante de prescrição individualizada.

O que fazer quando o plano nega?

O primeiro passo define todo o resto: exija a negativa por escrito.

A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da recusa quando solicitado pelo beneficiário. Sem esse documento, a discussão fica na palavra contra palavra e o caso perde força.

Roteiro prático:

1. peça a cobertura formalmente, com prescrição e relatório médico, e guarde o protocolo;
2. exija a negativa por escrito, com a fundamentação e o dispositivo contratual invocado;
3. registre reclamação na ANS, que tem canal próprio de atendimento ao beneficiário e pode intermediar a solução;
4. reúna o relatório médico circunstanciado, com histórico de tratamento, resultados de hemoglobina glicada, episódios de hipoglicemia e justificativa técnica da indicação;
5. reúna, quando possível, referências científicas de alto nível que respaldem a indicação, já que esse é um dos critérios exigidos;
6. guarde comprovantes de gastos, caso a família tenha custeado sensores por conta própria, para eventual pedido de reembolso.

O item 3 é subestimado. A reclamação na ANS costuma ser rápida e, em parte dos casos, resolve sem judicialização.

A regra do plano vale para o SUS?

Não. São regimes jurídicos distintos e não intercambiáveis.

O plano de saúde é relação privada regida pela Lei nº 9.656/1998, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo rol da ANS. O SUS é serviço público regido pela Lei nº 8.080/1990 e pelas listas de dispensação atualizadas pela Conitec.

Uma decisão que obriga a operadora a custear o sensor não cria obrigação para o Município ou para o Estado, e o contrário também é verdadeiro. Quem tem plano e também usa a rede pública pode avaliar as duas vias, mas com fundamentos e provas separados.

Conclusão

A negativa do plano de saúde para o sensor de glicose não é automaticamente válida, mas também não é automaticamente abusiva. Depois da ADI 7265, o que decide é o preenchimento de critérios objetivos, com destaque para a inexistência de alternativa adequada no rol e para a qualidade da evidência científica apresentada.

Na prática, dois documentos concentram quase todo o resultado: a negativa escrita da operadora e o relatório médico circunstanciado. Sem o primeiro, falta prova da recusa. Sem o segundo, falta prova da necessidade.

Antes de qualquer medida judicial, vale usar o canal de reclamação da ANS. É gratuito, rápido e resolve parte relevante dos casos.

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