Resumo do artigo
O artigo aborda a questão das negativas de cobertura por planos de saúde, destacando quando essas recusas são consideradas ilegais. Explica que a negativa é ilegal se contrariar indicação médica, desrespeitar o contrato ou violar normas da ANS, e menciona decisões judiciais relevantes, como as do STJ e STF, que tratam da cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS. Além disso, orienta sobre os passos a serem seguidos antes de entrar com uma ação judicial, como reunir documentação e notificar a operadora, e descreve os documentos necessários para processar o plano de saúde.
Introdução
Processar o plano de saúde que recusa tratamento médico é um direito do beneficiário sempre que a negativa for injustificada, contrariar indicação médica fundamentada ou descumprir as obrigações legais da operadora.
O paciente que recebe uma negativa enfrenta dois problemas ao mesmo tempo: a urgência do tratamento e a barreira administrativa imposta pela operadora. Em muitos casos, a recusa não tem amparo legal. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), o Código de Defesa do Consumidor e a regulamentação da ANS estabelecem limites claros para o que a operadora pode negar.
Este artigo explica quais negativas são ilegais, o que fazer antes de ir a juízo, como funciona a ação e o que os tribunais têm decidido sobre o tema.
Quando a negativa do plano de saúde é ilegal?
A negativa é ilegal quando contraria a indicação médica, desrespeita o contrato ou viola norma regulatória da ANS.
As hipóteses mais frequentes de recusa indevida são:
- Tratamento que consta no Rol da ANS negado sem justificativa técnica. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista mínima de cobertura obrigatória, prevista no art. 10 da Lei 9.656/1998. O que está no Rol, a operadora não pode negar.
- Tratamento fora do Rol com evidência científica reconhecida. O STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (2022), estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura excepcional quando não há alternativa terapêutica eficaz listada e o tratamento possui comprovação científica. Em setembro de 2025, o STF foi além e fixou critérios vinculantes na ADI 7.265: prescrição médica, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. Veja como essa regra funciona na prática em cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.
- Negativa por período de carência em urgência ou emergência. A Lei 9.656/1998, no art. 12, II, “c”, fixa prazo máximo de carência de 24 horas para urgência e emergência. Negar cobertura nessas situações com base em carência é ilegal.
- Negativa sem documento escrito com CID e fundamento técnico. A Resolução Normativa ANS 623/2024 obriga a operadora a comunicar toda negativa por escrito, com o código CID ou TUSS do procedimento negado, o fundamento contratual ou regulatório da recusa e a informação dos recursos disponíveis ao beneficiário. A ausência desse documento é, por si só, irregularidade. Entenda o que a ANS passou a exigir das operadoras em ANS exige que planos expliquem negativa de cobertura.
- Tratamento off label com prescrição médica fundamentada. Medicamentos prescritos fora da bula para uso oncológico ou doenças raras têm proteção jurídica crescente nos tribunais, especialmente quando há justificativa clínica documentada e ausência de alternativa. Para casos específicos de medicamentos oncológicos, veja como contestar a negativa de medicamento oncológico pelo plano de saúde.
Se a sua situação se encaixa em qualquer dessas hipóteses, a negativa pode ser contestada.
O que fazer antes de entrar com ação judicial?
Antes de ir a juízo, é necessário reunir documentação e, em muitos casos, fazer a notificação formal da operadora.
Os passos preparatórios são:
- Solicite a negativa por escrito. A RN 623/2024 da ANS garante esse direito. Se a operadora recusou apenas por telefone ou aplicativo, exija o documento formal. Guarde o protocolo.
- Reúna o relatório médico completo. O documento deve indicar o diagnóstico com CID, o tratamento prescrito, a justificativa clínica, os riscos do não tratamento e a ausência de alternativa terapêutica equivalente coberta. Um relatório genérico enfraquece o processo.
- Junte o contrato e o cartão do plano. O número do contrato, a data de adesão e a modalidade do plano (individual, coletivo por adesão, coletivo empresarial) influenciam a estratégia processual.
- Registre reclamação na ANS. O canal é o Disque ANS 0800 727 7378 ou o site da agência [LINK EXTERNO: ANS.gov.br, canal de reclamações]. Além de criar registro formal, a ANS pode acionar a operadora em caráter regulatório.
- Considere o Procon ou a plataforma consumidor.gov.br. Em estados com regulação ativa, a notificação administrativa pode gerar resposta da operadora sem necessidade de ação judicial.
Esses passos não são obrigatórios para ajuizar a ação, mas fortalecem o processo e evidenciam a resistência injustificada da operadora, o que é relevante para o pedido de danos morais.
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Quais documentos são necessários para processar o plano de saúde?
O processo exige documentação médica e contratual organizada desde o início.
Os documentos essenciais são:
- Relatório médico com CID, tratamento prescrito e justificativa clínica
- Negativa da operadora por escrito, com fundamento (exigida pela RN 623/2024)
- Contrato do plano de saúde ou instrumento de adesão
- Carteirinha ou comprovante de vínculo ativo com o plano
- Comprovante de pagamento das mensalidades (para afastar alegação de inadimplência)
- Orçamento do tratamento ou da internação, quando disponível
- Protocolo de solicitação junto à operadora
- Exames e laudos que embasam o diagnóstico
Quanto mais completa a documentação, maior a probabilidade de obter a tutela de urgência logo no início do processo.
O que diz a lei sobre a obrigação de cobertura do plano de saúde?
A lei impõe ao plano de saúde a obrigação de cobrir todo procedimento do Rol da ANS e veda a exclusão de cobertura por cláusulas abusivas.
Os principais fundamentos legais são:
- Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): define as coberturas mínimas obrigatórias. O art. 10 proíbe a exclusão de cobertura das doenças listadas pela CID. O art. 12 estabelece os prazos máximos de carência, incluindo a regra de 24 horas para urgência e emergência.
- Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990): aplica-se integralmente à relação entre beneficiário e operadora. O art. 51 considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
- Resolução Normativa ANS 623/2024: regulamenta a comunicação de negativas e cria o dever de justificativa escrita, com prazo e fundamentação técnica. A inobservância desta norma é infração regulatória e pode ser usada como prova de má-fé da operadora no processo.
- STJ, Tema 1082 (REsp 1.846.123/SP, 2022): mesmo após a rescisão unilateral do plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento ao beneficiário internado ou em pleno tratamento garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física, até a alta, desde que o titular arque com a contraprestação integral.
- STF, ADI 7.265 (2025): fixou com efeito vinculante os critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, exigindo cumulativamente prescrição médica, ausência de negativa ou análise pendente pela ANS, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. Leia a análise completa em cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
A ação judicial contra o plano de saúde é uma demanda cível de obrigação de fazer, geralmente acompanhada de pedido de tutela de urgência para garantir o tratamento imediato.
O fluxo padrão é:
- Ajuizamento: o advogado protocola a ação com o pedido principal (cobertura do tratamento) e o pedido de tutela de urgência. O processo pode ser distribuído no juizado especial cível (para causas até 40 salários mínimos) ou na vara cível comum, dependendo do valor e da complexidade.
- Tutela de urgência (liminar): o juiz analisa o pedido com prioridade, verificando o fumus boni iuris (indício de direito) e o periculum in mora (risco de dano irreversível com o atraso). Nos casos de urgência médica, a decisão costuma sair em horas ou dias. O plano de saúde é intimado a cumprir sob pena de multa diária. Vale saber que a multa por descumprimento de ordem judicial pode ser objeto de discussão caso a operadora questione seu valor ou tente reduzi-la.
- Contestação da operadora: o plano apresenta sua defesa, normalmente alegando rol taxativo, excludente contratual ou ausência de indicação clínica. O advogado responde com réplica e documenta o cumprimento ou descumprimento da liminar.
- Instrução e sentença: o processo segue para produção de provas, com eventual perícia médica, e encerra com sentença definitiva. Se o paciente já obteve a liminar e o tratamento foi realizado, a sentença transforma a tutela provisória em definitiva e decide sobre danos morais e honorários.
- Recurso: caso a sentença seja desfavorável, o advogado pode interpor apelação ao Tribunal de Justiça do estado.
O que os tribunais decidem sobre negativa de tratamento?
Os tribunais brasileiros têm reconhecido amplamente o direito à cobertura negada quando há indicação médica fundamentada e resistência injustificada da operadora.
O STF consolidou na ADI 7.265 (2025) os critérios vinculantes para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS. A recusa é passível de contestação judicial quando o tratamento possui prescrição médica, não há alternativa eficaz no rol e há comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível, com registro na Anvisa.
O STJ, no Tema 1082 (2022), cuidou de questão distinta: mesmo após a rescisão unilateral do plano coletivo, a operadora não pode interromper o tratamento de beneficiário em situação de risco à sobrevivência ou à incolumidade física, até a alta médica.
Em relação aos danos morais, o STJ distingue dois cenários: a recusa em situação de urgência ou gravidade do quadro clínico gera dano moral in re ipsa (sem necessidade de provar o sofrimento); a recusa de tratamento eletivo ou de menor urgência exige demonstração concreta do abalo emocional.
Veja o que o STJ tem decidido especificamente sobre negativa de plano de saúde e dano moral.
Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde?
A tutela de urgência costuma ser apreciada em horas ou dias após o ajuizamento, mas a duração total do processo varia conforme o tribunal e a complexidade do caso.
O mais relevante para o paciente é a liminar. Uma vez concedida, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária por descumprimento. O processo continua tramitando em paralelo, mas o tratamento já está assegurado.
Conclusão
A negativa de tratamento pelo plano de saúde é contestável quando contraria indicação médica, viola o Rol da ANS, desrespeita a Lei 9.656/1998 ou descumpre a RN 623/2024. O caminho judicial é estruturado: documentação médica completa, petição com pedido de tutela de urgência e fundamentos claros permitem ao juiz deferir a liminar com brevidade.
Conhecer os fundamentos legais antes de acionar o Judiciário aumenta a consistência do processo e reduz o risco de indeferimento da liminar por falta de prova.
Se este artigo foi útil, leia também: Negativa de plano de saúde e dano moral: o que diz o STJ e Cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.
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Guia completo do clusterNegativa de plano de saúde: o que fazer em cada situaçãoDa reclamação na ANS à liminar judicial: todos os caminhos para contestar a negativa.Perguntas frequentes
Como processar plano de saúde que recusa tratamento médico
Quando é possível processar o plano de saúde por recusa de tratamento?
É possível processar o plano de saúde quando a negativa contraria indicação médica documentada, viola o Rol da ANS, desrespeita carência em urgência ou emergência, ou descumpre a obrigação de justificativa escrita exigida pela RN 623/2024.
O plano de saúde pode negar tratamento que está no Rol da ANS?
Não. O Rol da ANS é a lista mínima de cobertura obrigatória, prevista no art. 10 da Lei 9.656/1998. A negativa de procedimento listado no Rol, sem justificativa técnica válida, é ilegal e pode ser contestada judicialmente.
O plano de saúde pode negar tratamento que está fora do Rol da ANS?
Em regra sim, mas o STF, na ADI 7.265 (2025), fixou critérios vinculantes que permitem a cobertura excepcional: prescrição médica, ausência de alternativa eficaz no Rol, comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa.
O plano de saúde é obrigado a dar a negativa por escrito?
Sim. A Resolução Normativa ANS 623/2024 obriga a operadora a comunicar toda negativa por escrito, com CID ou código TUSS do procedimento, fundamento contratual ou regulatório e informação dos recursos disponíveis ao beneficiário.
É possível obter uma liminar para forçar o plano a cobrir o tratamento?
Sim. O juiz pode deferir tutela de urgência (liminar) quando houver indício de direito do beneficiário e risco de dano irreversível pelo atraso. Nos casos de urgência médica com documentação completa, a decisão costuma ocorrer em poucos dias.
O plano de saúde pode ser condenado a pagar danos morais pela negativa?
Sim. O STJ reconhece dano moral pela negativa de cobertura, especialmente em situações de urgência ou gravidade do quadro clínico, quando o abalo emocional decorre diretamente da recusa da operadora.
Preciso de advogado para processar o plano de saúde?
Sim. Em ações judiciais, a representação por advogado é obrigatória, exceto em juizados especiais para causas até 20 salários mínimos. Mesmo nesses casos, a complexidade técnica do Direito da Saúde recomenda assistência profissional.
O que fazer se a liminar for negada?
É possível complementar a documentação médica, apresentar relatório mais detalhado com os riscos do não tratamento, e interpor agravo de instrumento ao tribunal para revisão da decisão.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: junho de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
