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Introdução

O hematologista resume em uma frase o que a família levou meses para entender: a quimioterapia controlou a doença, mas a chance real de cura está no transplante. A irmã é compatível, o centro de transplante tem vaga, a data pode ser marcada. Falta a autorização do plano. Ela vem negada, com uma sigla que ninguém conhecia: “não atende à DUT”.

O transplante de medula óssea pelo plano de saúde é obrigatório, mas a cobertura tem regras próprias: diretrizes de utilização, itens incluídos e excluídos, prazos e carências. Este guia reúne tudo o que o paciente e a família precisam saber, do diagnóstico à fase pós-transplante.

Leia também:

• Fludarabina pelo plano de saúde
• Bussulfano: o plano deve cobrir no transplante de medula?
• Axatilimabe (Niktimvo) pelo plano de saúde

O que é o transplante de medula óssea e quais são os tipos?

O transplante de medula óssea é a infusão de células-tronco capazes de reconstruir a produção do sangue e, no transplante com doador, o sistema imune. É indicado em leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, síndromes mielodisplásicas, anemia aplástica grave e algumas doenças genéticas.

Os tipos se distinguem pela origem das células:

• Autólogo: as células são do próprio paciente, coletadas e congeladas antes de uma quimioterapia em alta dose. É muito usado no mieloma múltiplo e em linfomas.
• Alogênico aparentado: o doador é um familiar compatível, geralmente um irmão.
• Alogênico não aparentado: o doador é localizado em registros de voluntários, como o Redome.
• Haploidêntico: o doador é um familiar apenas metade compatível, como pais ou filhos. Essa modalidade ampliou muito o acesso ao transplante.
• Sangue de cordão umbilical: as células vêm de bancos de cordão.

O procedimento tem fases, e cada uma gera pedidos de cobertura:

1. avaliação pré-transplante e busca do doador;
2. mobilização e coleta das células;
3. condicionamento, com quimioterapia e às vezes radioterapia;
4. infusão das células e internação até a “pega” da medula;
5. acompanhamento pós-transplante, inclusive das complicações.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o transplante de medula óssea?

Sim. Os transplantes autólogo e alogênico de medula óssea estão no rol da ANS e são de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, desde que o caso atenda às diretrizes de utilização (DUT) correspondentes.

A DUT descreve em que situações o transplante é obrigatório, combinando critérios como a doença, a fase da doença, a idade do paciente e o tipo de doador. Quando o caso se enquadra, a operadora não tem margem para recusar.

Três pontos limitam ou condicionam a cobertura e precisam ser verificados logo no início:

1. Segmentação do plano. O transplante exige plano com segmentação hospitalar. Planos exclusivamente ambulatoriais não cobrem internação.
2. Carência. Para procedimentos eletivos, o prazo máximo de carência para internações é de 180 dias, contados da contratação.
3. Cobertura parcial temporária. Se a doença foi declarada como preexistente na contratação, a operadora pode suspender procedimentos de alta complexidade relacionados a ela por até 24 meses. O transplante se enquadra nessa categoria. A suspensão só vale se a cobertura parcial temporária tiver sido regularmente oferecida e formalizada no contrato.

E se o caso não se enquadrar na diretriz de utilização?

A negativa baseada apenas na DUT pode ser revertida quando o transplante é tecnicamente indicado e não há alternativa terapêutica. A medicina do transplante evolui mais rápido que as diretrizes, e situações como novas modalidades de doador ou novas indicações nem sempre estão contempladas.

A Lei nº 14.454/2022 e a decisão do STF na ADI 7265 admitem a cobertura de procedimentos fora do rol, ou fora de sua diretriz, quando atendidos requisitos cumulativos. Os principais são a evidência científica de alto nível e a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol. O roteiro completo está no artigo sobre os requisitos da ADI 7265.

O Tribunal de Justiça de São Paulo aplicou essa lógica a uma paciente com leucemia linfoblástica aguda de alto risco cujo transplante foi negado por não atender à DUT:

“A negativa do plano mostra-se, portanto, abusiva, principalmente porque, segundo os relatórios médicos, o transplante é a única terapia curativa possível à autora, não havendo substituto. Ressalta-se que a ré não demonstrou, como deveria, haver contraindicação ao tratamento prescrito à autora, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar-lhe a cobertura.” (TJSP, 1ª Câmara de Direito Privado, Apelação, Rel. Des. Rui Cascaldi, julgamento em novembro de 2023, processo com número não divulgado pelo Tribunal)

O argumento decisivo no acórdão foi o mesmo que deve estar no relatório médico: o transplante como única terapia com potencial curativo, sem substituto.

O que está incluído na cobertura do transplante?

A cobertura do transplante não se limita à infusão das células. Desde a Resolução CONSU nº 12/1998, a regulação da saúde suplementar define como procedimentos vinculados ao transplante:

“I – as despesas assistenciais com doadores vivos;
II – os medicamentos utilizados durante a internação;
III – o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
IV – as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS”

Na prática, isso significa:

• O doador vivo é coberto. No transplante aparentado e no haploidêntico, os exames, a mobilização e a coleta das células do familiar doador integram a cobertura do paciente.
• O condicionamento é coberto. A quimioterapia que prepara o organismo, como a fludarabina e o bussulfano, é ministrada na internação. A Lei nº 9.656/1998 garante, na segmentação hospitalar, o “fornecimento de medicamentos […] e sessões de quimioterapia […] realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar” (art. 12, II, “d”).
• A internação até a pega da medula é coberta, inclusive em isolamento, UTI quando necessária, transfusões e antibióticos.
• O acompanhamento pós-transplante é coberto, com consultas, exames e internações por complicações.

O plano cobre os medicamentos depois da alta?

Em parte. Este é o ponto de maior conflito, e a regra precisa ser conhecida com precisão.

A regulação exclui expressamente os medicamentos de manutenção do acompanhamento pós-transplante. Os imunossupressores orais tomados em casa para prevenir a rejeição e a doença do enxerto contra o hospedeiro, por exemplo, não são, em regra, cobertura obrigatória do plano. No SUS, muitos deles são fornecidos pelos programas de assistência farmacêutica.

Há, porém, situações em que a cobertura é devida mesmo após a alta:

• medicamentos aplicados em ambiente de saúde, como os intravenosos usados em tratamentos de complicações;
• antineoplásicos orais, cuja cobertura domiciliar é garantida por lei quando indicados para tratar câncer, por exemplo em uma recaída;
• medicamentos incluídos no rol para uma indicação específica;
• internações por complicações, que voltam a atrair a cobertura de todos os medicamentos ministrados.

A doença do enxerto contra o hospedeiro crônica, a complicação mais temida do transplante alogênico, tem tratamentos de alto custo cuja cobertura depende do medicamento e da forma de aplicação. O artigo sobre o axatilimabe (Niktimvo)analisa um desses casos.

E a terapia CAR-T?

A terapia CAR-T é um tratamento celular em que os linfócitos do próprio paciente são modificados para atacar o câncer. É usada em alguns linfomas, leucemias e no mieloma múltiplo, frequentemente em pacientes que recaíram após o transplante.

Em 2023, a ANS decidiu que as terapias avançadas devem passar por avaliação de tecnologias em saúde antes de entrar no rol. Até a elaboração do artigo, não localizamos terapia CAR-T incorporada ao rol da ANS.

A questão é judicializada. O argumento mais usado é que a infusão ocorre em internação, o que atrairia a garantia de medicamentos ministrados durante a internação. Antes da infusão, o paciente recebe quimioterapia de linfodepleção, em geral com fludarabina e ciclofosfamida. Em alguns protocolos, a bendamustina é usada como alternativa. A CAR-T merece análise própria, caso a caso.

O plano pode limitar o transplante à sua rede credenciada?

Sim, como regra, mas com limites. A operadora pode indicar um centro de transplante de sua rede, desde que ele esteja habilitado e tenha capacidade de realizar o procedimento no prazo.

A ANS fixa prazos máximos para a autorização e a realização de procedimentos de alta complexidade. Quando a rede não tem centro habilitado ou não consegue atender no prazo, a operadora deve garantir o atendimento em outro prestador. Os detalhes estão no artigo sobre os prazos para o plano autorizar procedimentos.

No transplante, o prazo tem peso clínico. A remissão da doença é uma janela que pode se fechar, e o doador não aparentado nem sempre permanece disponível.

O que fazer diante da negativa do transplante?

O primeiro passo diante da negativa do transplante de medula óssea é obter a recusa por escrito e identificar exatamente o que foi negado: o transplante, um item vinculado a ele ou o centro escolhido.

1. Peça a negativa por escrito, com o fundamento e o número de protocolo. Veja como no artigo sobre como obter a negativa por escrito.
2. Verifique a segmentação, a carência e a eventual cobertura parcial temporária no contrato.
3. Solicite relatório da equipe de transplante com:
   • diagnóstico, fase da doença e tratamentos já realizados;
   • tipo de transplante e de doador, com resultado da compatibilidade;
   • regime de condicionamento;
   • enquadramento na DUT ou, se fora dela, a evidência científica e a ausência de alternativa;
   • por que o transplante é a única terapia com potencial curativo e o risco concreto do adiamento.
4. Procure orientação jurídica se a recusa persistir. A página sobre negativa de tratamento oncológico detalha as etapas.

O guia de laudo médico ajuda a estruturar o relatório.

É possível conseguir o transplante por liminar?

Sim. A tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil) é frequentemente concedida em casos de transplante de medula, porque o perigo de dano é evidente. A doença pode sair da remissão, o doador pode deixar de estar disponível e a janela clínica para o procedimento pode se fechar.

A probabilidade do direito depende do enquadramento. Dentro da DUT, ela é muito forte. Fora dela, depende da prova técnica de que o transplante é indicado e não tem substituto. O pedido deve abranger o transplante e todos os procedimentos vinculados: doador, condicionamento, internação e acompanhamento. Veja como funciona no artigo sobre liminar para tratamento negado.

É possível fazer o transplante pelo SUS?

Sim. O SUS é o maior financiador de transplantes de medula óssea do país, por meio de centros autorizados pelo Sistema Nacional de Transplantes. A busca de doadores não aparentados é feita pelo Redome, e o paciente é inscrito no registro de receptores.

No SUS, o desafio costuma ser o acesso: filas para os centros, disponibilidade de leitos e, em alguns períodos, falta de medicamentos do condicionamento. Quando a demora coloca em risco a janela do transplante, é possível acionar judicialmente o ente público responsável. Para medicamentos não incorporados, aplicam-se os requisitos do Tema 6 do STF, explicados no artigo sobre o Tema 6 do STF e a Súmula Vinculante 61.

Conclusão

O transplante de medula óssea está no rol da ANS e é de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, nas situações previstas na diretriz de utilização. Fora dela, a cobertura pode ser obtida quando o transplante é a única terapia com potencial curativo e há evidência científica. A cobertura inclui o doador vivo, o condicionamento, a internação e o acompanhamento posterior. Os medicamentos de manutenção após a alta são a principal exceção.

Para a família que espera a autorização, o tempo do transplante não é o tempo da burocracia. Conhecer as regras desde o início, verificando segmentação, carência e enquadramento na diretriz, é o que evita que a janela da cura se feche enquanto se discute papel.

Se este artigo foi útil, leia também: bussulfano: o plano deve cobrir no transplante de medula?