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Introdução

O hematologista explica que o linfoma é do tipo folicular, de crescimento lento, e que chegou a hora de tratar. Ele propõe rituximabe com bendamustina, um esquema que, segundo ele, costuma ser bem tolerado e dispensa a queda de cabelo da quimioterapia clássica. O plano autoriza o rituximabe e nega a bendamustina: “fora da bula”.

Para surpresa de muitos pacientes, a operadora tem um ponto. A bula brasileira da bendamustina prevê apenas a leucemia linfocítica crônica. Isso não impede a cobertura no linfoma, mas muda o caminho: a bendamustina pelo plano de saúde, nesse caso, exige um relatório médico capaz de cumprir os requisitos que o STF fixou para tratamentos fora do rol.

Leia também:

• Medicamento oncológico off-label pelo plano de saúde
• ADI 7265: requisitos para cobertura fora do rol da ANS
• Plano de saúde negou quimioterapia: o que fazer

O que é a bendamustina e para que serve?

A bendamustina é um agente alquilante: ela cria ligações cruzadas no DNA das células tumorais e impede que se reproduzam. Desenvolvida na Alemanha na década de 1960, ganhou espaço mundial nos anos 2000, sobretudo nos linfomas de crescimento lento.

A situação regulatória no Brasil tem três pontos:

• A marca de referência saiu do mercado. O Ribomustin, registrado pela Janssen (registro nº 1.1236.3413), teve a descontinuação definitiva notificada à Anvisa em abril de 2025, com saída gradual do mercado a partir de outubro de 2025. O laboratório informou que a decisão não tem relação com qualidade, segurança ou eficácia.
• Há versão genérica registrada, como a da Natcofarma.
• Levact é a marca europeia do mesmo medicamento e não é comercializada no Brasil.

A bula brasileira tem uma única indicação. Segundo o texto aprovado pela Anvisa em 2022, a bendamustina é indicada para:

“tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crônica (estágio B ou C de Binet) que não receberam terapia anterior e não são elegíveis para terapia à base de fludarabina.”

A evidência dessa indicação vem de estudo de fase 3 com 319 pacientes, que comparou bendamustina com clorambucila. Segundo a bula, o tempo mediano sem progressão foi de 21,5 meses com bendamustina, contra 8,3 meses com clorambucila. Não houve diferença estatisticamente significativa em sobrevida global.

O esquema na leucemia linfocítica crônica é de 100 mg/m² nos dias 1 e 2 de ciclos de 28 dias, por até seis ciclos, em infusão intravenosa de 30 a 60 minutos. A bula restringe o uso a hospitais.

O plano de saúde é obrigado a fornecer a bendamustina?

Sim, na leucemia linfocítica crônica que corresponde à bula, para planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar. Nessa situação, a bendamustina é medicamento de quimioterapia oncológica e deve ser coberta.

A Lei nº 9.656/1998 assegura os tratamentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente (art. 12, I, “b”). A ANS, no Parecer Técnico nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, interpretando o art. 18, X, da RN nº 465/2021, afirma que os planos devem cobrir:

“Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde.”

Em se tratando de antineoplásico intravenoso usado conforme a bula, não há o que se discutir sobre presença nominal no rol da ANS. Presentes a prescrição médica, a indicação em bula e a segmentação adequada do plano, o fornecimento é devido.

A saída do Ribomustin do mercado não afasta essa obrigação. Existindo versão genérica registrada, a operadora pode fornecê-la, já que o genérico é intercambiável com o medicamento de referência. O que ela não pode é negar o tratamento sob o argumento de que a marca original deixou de ser vendida.

A bendamustina está no rol da ANS?

A bendamustina não aparece pelo nome no rol da ANS, e não precisa aparecer na indicação da bula. O rol prevê a quimioterapia e garante os antineoplásicos registrados usados conforme a bula. As diretrizes com listas fechadas (DUT 64) valem para antineoplásicos orais.

O problema está nos linfomas. Na prática clínica, a bendamustina é muito usada com rituximabe (esquema BR) em situações que não constam da bula brasileira:

• linfoma folicular e outros linfomas indolentes de células B;
• linfoma de células do manto;
• macroglobulinemia de Waldenström;
• linfomas indolentes que progrediram após rituximabe.

Nesses cenários, o uso é fora da bula, e a cobertura passa a depender dos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
5. registro do medicamento na Anvisa.

Os pontos sensíveis são dois:

• A evidência científica (requisito 4) é favorável. O esquema BR foi testado em estudos de fase 3 publicados em revistas de grande impacto no linfoma folicular e no linfoma de células do manto, e integra diretrizes internacionais de tratamento. O relatório médico deve citar essa literatura.
• A alternativa no rol (requisito 3) é o ponto fraco. No linfoma folicular, esquemas como R-CHOP e R-CVP são quimioterapias cobertas. O relatório precisa demonstrar por que eles não são adequados ao paciente. Exemplos são a cardiopatia que contraindica a doxorrubicina do R-CHOP, a neuropatia que desaconselha a vincristina, a idade avançada ou fragilidade, e o perfil de toxicidade.

Veja o roteiro completo no artigo sobre os requisitos da ADI 7265.

O plano de saúde pode negar a cobertura da bendamustina?

Depende da indicação. Na leucemia linfocítica crônica prevista em bula, não pode. Nos linfomas, a negativa pode ser revertida, mas não é automaticamente ilegal.

As justificativas mais comuns são:

1. “Não está no rol.” Inválida na indicação da bula, pela regra da quimioterapia.
2. “Uso fora da bula.” Verdadeira nos linfomas. Exige resposta técnica, com os requisitos da ADI 7265.
3. “Use R-CHOP.” É o argumento mais forte da operadora no linfoma folicular. A escolha do esquema cabe ao médico, mas, fora da bula, ele precisa justificar por que a alternativa coberta não serve. Veja o artigo sobre substituição do medicamento oncológico prescrito.
4. “O medicamento foi descontinuado.” Inválida enquanto houver versão registrada no mercado.
5. “Autorizamos o rituximabe, não a bendamustina.” O esquema BR é um protocolo único. Autorizar metade dele não garante tratamento algum.

O que fazer diante da negativa da bendamustina?

O primeiro passo diante da negativa da bendamustina é identificar se o caso está dentro ou fora da bula, porque a prova necessária é diferente em cada situação.

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo.
2. Na leucemia linfocítica crônica em bula, o relatório deve mostrar:
   • diagnóstico e estágio B ou C de Binet;
   • ausência de tratamento anterior;
   • razão da inelegibilidade à fludarabina.
3. No linfoma, o relatório precisa ir além:
   • diagnóstico histológico, estadiamento e indicação de tratamento;
   • esquema completo prescrito (rituximabe com bendamustina, doses e ciclos);
   • literatura científica que sustenta o esquema;
   • por que as alternativas cobertas, como R-CHOP e R-CVP, não são adequadas ao paciente, com base em comorbidades, idade, toxicidade prévia ou outro fundamento clínico concreto;
   • risco da demora.
4. Avalie a via judicial se a recusa persistir. A página sobre negativa de medicamento oncológico explica as etapas.

O guia de laudo médico para medicamento oncológico ajuda a organizar o relatório.

É possível conseguir a bendamustina por liminar?

Sim. A tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil) é cabível quando há probabilidade do direito e perigo de dano.

Na leucemia linfocítica crônica em bula, a probabilidade do direito é forte, pela regra da quimioterapia. Nos linfomas, a probabilidade do direito depende da qualidade do relatório médico, e o juiz deverá consultar o NatJus antes de decidir, conforme a ADI 7265.

Quanto ao perigo de dano, o médico deve explicar por que o tratamento é necessário naquele momento. Alguns linfomas indolentes podem ser apenas acompanhados por algum tempo, e a urgência precisa estar demonstrada. Veja como funciona no artigo sobre liminar para medicamento negado.

É possível obter a bendamustina pelo SUS?

É possível pela via judicial, com dificuldade. Até a elaboração do artigo, não localizamos incorporação da bendamustina ao SUS. Nota técnica do NatJus do Tribunal de Justiça de Minas Gerais registra que ela não integra os esquemas de primeira linha do linfoma folicular no SUS.

No SUS, a quimioterapia é prestada pelos hospitais habilitados em oncologia, que definem seus protocolos e são remunerados por procedimento. Em tese, um hospital habilitado pode adotar a bendamustina em seu protocolo, mas não é obrigado a fazê-lo.

Para obter judicialmente um medicamento não incorporado, o paciente deve cumprir os requisitos do Tema 6 do STF. Um deles é demonstrar que não há substituto na rede, o que é difícil quando o SUS oferece outros esquemas para o mesmo linfoma. Os detalhes estão no artigo sobre o Tema 6 do STF e a Súmula Vinculante 61.

Conclusão

A bendamustina é quimioterapia intravenosa que, no Brasil, tem em bula apenas a leucemia linfocítica crônica não tratada, em pacientes não elegíveis à fludarabina. Nessa indicação, a cobertura decorre da regra de quimioterapia da ANS, e a saída da marca original do mercado não muda isso. Nos linfomas, onde o esquema com rituximabe é amplamente usado, o uso é fora da bula, e a cobertura depende dos requisitos da ADI 7265. O ponto decisivo é explicar por que as alternativas cobertas não servem ao paciente.

Para quem recebeu a proposta de um tratamento bem tolerado e esbarrou na palavra “off-label”, a resposta não é desistir nem brigar no escuro. É pedir ao médico um relatório que enfrente a pergunta que o juiz fará: por que este esquema, e não outro?

Se este artigo foi útil, leia também: medicamento oncológico off-label pelo plano de saúde.