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Introdução

Aos 38 anos, depois da cirurgia e da radioterapia, a paciente recebeu a orientação de tomar tamoxifeno por dez anos. No quinto ano, o plano informou que “o protocolo prevê cinco anos” e suspendeu a entrega.

O tamoxifeno pelo plano de saúde raramente é negado por completo. Os conflitos mais comuns são o atraso na entrega, o limite de duração e o uso preventivo. Cada um tem resposta diferente.

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O que é o tamoxifeno e para que serve?

O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio. Nos tumores de mama que dependem do estrogênio, os chamados receptor hormonal positivo, ele impede que o hormônio estimule o crescimento das células. Diferente dos inibidores da aromatase, como o anastrozol, o tamoxifeno pode ser usado antes e depois da menopausa, e também em homens com câncer de mama.

A bula do Taxofen, da Blau Farmacêutica, traz uma indicação ampla: “o tratamento do câncer de mama”. Segundo os dados de eficácia descritos na bula, em mais de 30 mil mulheres com câncer de mama inicial com receptor de estrogênio positivo ou desconhecido, o tamoxifeno adjuvante reduziu a recorrência e aumentou a sobrevida em 10 anos.

O tamoxifeno está no rol da ANS?

Sim. A tabela da ANS da diretriz de terapia antineoplásica oral, item 62, lista o tamoxifeno para:

“Mama: Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico em carcinoma de mama com tumores receptor hormonal positivo”

(ANS, Consulta Pública nº 59, Diretriz de Utilização nº 62, “Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer”)

A diretriz cobre as três fases do tratamento do câncer de mama receptor hormonal positivo e não faz distinção de idade, menopausa ou sexo.

O plano de saúde é obrigado a fornecer o tamoxifeno?

Sim. A Lei nº 9.656/1998 garante a cobertura de “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral” (art. 12, I, “c”, e II, “g”), e o tamoxifeno consta da diretriz da ANS. Presentes a prescrição médica e a segmentação ambulatorial ou hospitalar, o fornecimento é obrigatório.

A negativa por “uso domiciliar” é indevida. Os antineoplásicos orais são exceção expressa à exclusão de medicamentos de uso em casa. Veja o artigo sobre negativa por uso domiciliar.

Quais são os conflitos mais comuns com o tamoxifeno?

1. Atraso na entrega. O plano deve entregar o antineoplásico oral em até 10 dias após a prescrição (art. 12, § 5º, da Lei nº 9.656/1998, na redação da Lei nº 14.307/2022). A entrega pode ser fracionada por ciclo, mas não pode deixar a paciente sem o comprimido. O atraso deve ser registrado com protocolo e levado à ANS pela NIP.

2. Limite de cinco anos. A diretriz da ANS não fixa duração máxima, e a bula do Taxofen registra que “a duração ótima do tratamento ainda não foi estabelecida”. A hormonioterapia estendida por até dez anos é praticada em pacientes de maior risco, com base em estudos que mostraram redução adicional de recidiva. A operadora não pode impor um limite de tempo que nem a bula nem a diretriz preveem. O relatório médico deve justificar a extensão.

3. Uso preventivo. O tamoxifeno também é usado para reduzir o risco de câncer de mama em mulheres de alto risco que não têm a doença, como portadoras de mutação BRCA ou com lesões precursoras. Aqui é preciso cautela. A bula fala em “tratamento do câncer de mama”, e a diretriz cobre tumores. O uso preventivo não é tratamento de câncer, e a exceção legal dos antineoplásicos orais não se aplica a ele com a mesma clareza. A cobertura nesse caso é discutível e depende dos requisitos da ADI 7265.

4. Carcinoma ductal in situ. É um carcinoma, e a diretriz fala em “carcinoma de mama com tumores receptor hormonal positivo”. A cobertura do tamoxifeno adjuvante após o tratamento do carcinoma in situ receptor hormonal positivo é defensável dentro da diretriz.

O que fazer diante da negativa ou do atraso do tamoxifeno?

O primeiro passo diante da negativa ou do atraso do tamoxifeno é registrar o pedido com protocolo e data.

1. Solicite o medicamento por canal oficial e anote o protocolo.
2. Peça a negativa por escrito em caso de recusa ou limite de duração.
3. Peça ao médico relatório com:
   • diagnóstico e receptor hormonal positivo;
   • fase do tratamento (neoadjuvante, adjuvante ou metastático);
   • duração prevista e, se superior a cinco anos, a justificativa;
   • risco da interrupção.
4. Registre reclamação na ANS pela NIP, que costuma resolver casos de atraso.
5. Persistindo a recusa, é possível ir ao Judiciário, inclusive no juizado especial, pelo baixo valor do medicamento.

É possível obter o tamoxifeno pelo SUS?

Sim. O citrato de tamoxifeno consta do elenco do componente de assistência farmacêutica em oncologia (AF-Onco) do Ministério da Saúde, em comprimidos de 10 mg e 20 mg, com aquisição descentralizada. Pacientes em tratamento na rede pública o recebem pelos hospitais habilitados em oncologia. O medicamento também é encontrado em farmácias a custo acessível.

Conclusão

O tamoxifeno consta da diretriz da ANS de antineoplásicos orais para câncer de mama receptor hormonal positivo, nas fases neoadjuvante, adjuvante e metastática, e o plano deve entregá-lo em até 10 dias. A operadora não pode limitar a duração a cinco anos quando o médico prescreve mais. O uso preventivo, em mulheres sem câncer, é o único cenário em que a cobertura é realmente discutível.

Para quem toma o mesmo comprimido por anos, a continuidade é o próprio tratamento. Guardar protocolos e acionar a ANS logo no primeiro atraso evita interrupções.

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